第十一章 济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表.docVIP

济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表 申报单位名称（章）： 申报单位所在行政区： 年 月 日 姓 名 性别 人员类别 □ 在职 □ 退休 由申请人根据实际情况填写 公民身份证号码 参保人联系电话 是否异地 □本市□异地安置□长驻外地 申报单位名称 首次申请　□ 增加病种申请　□ 原门规证号 申报病种代码 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 病种代码说明 Ⅰ类病种 A1 恶性肿瘤的治疗； A2慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗； A3器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）； A4精神病； Ⅱ类病种 B1 慢性病毒性肝炎；B2 肝硬化；B3 再生障碍性贫血；B4 结核病；B5系统性红斑狼疮；B6 血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；B7慢性肾衰竭（非尿毒症期）； Ⅲ类病种 C1糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；C2高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；C3肺心病（并发右心衰竭）；C4冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；C5脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；C6慢性心力衰竭；C7风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；C8间质性肺疾病；C9重症肌无力；C10癫痫；C11 帕金森氏病及综合征；C12多发性硬化。 定点医疗机构（限一家） 申请人签字 鉴 定 专 家 意 见 签 名： 　 年　　月 日 鉴 定 情 况 审核部门意见 （盖 章） 年 月 日 注：此表一式两份。 济南市社会保险事业局制 济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册 申报单位名称（章）： 申报单位所在行政区： 报送日期： 年 月 日 编号 姓 名 性别 年龄 公民身份证号码 人员 类别 申报病种代码 定点医疗机构 联系电话 是否 异地 原门规证号 　 职工门诊规定病种申请电子报盘专用表 编号 单位编号 所在行政区 单位名称 姓名 性别 年龄 公民身份号码 人员类别 病种1 病种2 病种3 病种4 病种5 病种6 病种7 病种8 病种9 病种10 定点医疗机构 专科医院 联系电话 是否异地 原门规证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 (必须填写18位)