第三篇结核病的诊断.PDF

第三章 結核病的診斷 劉永慶 結核病的臨床表現千變萬化，初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀，且症狀 過程緩慢，時好時壞，甚至於侵犯之器官不限於肺部，而使診斷更加困難。所以要 診斷結核病必須綜合臨床表現，加上放射線學之變化，最後再以實驗室檢驗加以證 實，才算完整。另外由於台灣早年結核病盛行率高， 50 年前的 20 歲以上成人已有 80%的結核菌素皮膚試驗陽性率（表示已感染者） ，現今年齡愈大，結核菌素皮膚試 驗對結核病的診斷幫助愈小（詳見本指引第八章） 。 壹、 臨床表現 一、呼吸道症狀： 咳嗽是最常見之呼吸道症狀，特別是三週以上，初期無痰，接著 開始有痰，痰檢體是結核病細菌學檢驗之關鍵標本（圖一） 。咳血不常 見，通常是由於過去的結核病所引發，咳血並非表示一定是活動性結 核病。另外病灶接近肋膜可引起胸痛，呼吸困難不常見，但可見於廣 泛的肺結核，肺結核亦可引起呼吸衰竭，這些症狀皆非特異性，於其 他肺部病症及腫瘤亦可見。理學檢查通常幫助不大，早期時可完全正 常，晚期時，偶可聽到囉音及支氣管音。 二、全身性症狀： 最常見之全身性症狀為發燒，發生率達 37%至 80%不等，且發燒 之病人開始接受抗結核藥物治療後，34%之病人於一週內退燒，64%於 2週內退燒，其發燒時間之中位值為 10 天，最短 1 天，最長 109 天。 其他症狀包括食慾不振、體重減輕、倦怠、夜間盜汗等，由於非特異 性，所以很難詳細來評估。 最常見之血像變化為末梢血液之白血球數增加及貧血，發生率接 近 10% ，白血球增加為輕度，但偶見類白血病反應（leukemoid reaction ），亦可見末梢血液單核球及嗜伊紅白血球增加，貧血常見於散 播性結核病，但在某些病人由於結核病直接侵犯骨髓，反而引起貧血 及全血球減少。血鈉過低亦見於結核病，比率可達 10% ，由於肺部產 生類似抗利尿激素物質（anti-diuretic hormone-like substance ）所引起。 11 由於許多結核病人常伴有其他疾病，像愛滋病、酗酒、慢性腎衰 竭、糖尿病、癌症及藥癮，包括類固醇及成份不明的中藥等，因此結 核病之診斷必須與這些疾病之徵象及其合併症作鑑別診斷，否則很容 易造成診斷錯誤與診斷延誤。 三、肺外症狀（詳見本指引第七章） 貳、 放射線影像變化 除了支氣管內結核外，幾乎所有肺結核，皆有胸部 X- 光影像之不正常，所 以每位肺結核病人均須作正面胸部X- 光檢查，五歲以下的兒童需加作側面照， 以觀察肺門與縱隔腔之淋巴腺病變，孕婦在懷疑有活動性肺結核時，即使在妊 娠前期，也應接受胸部 X- 光檢查，但胎兒部位應作適當保護，肺外結核也應於 初診斷時作胸部 X- 光檢查，且必須與過去的胸部X- 光作比較。 進行性初發結核病時，於肺部中葉或下葉有浸潤性變化，且常常合併同側 之肺門淋巴病變，當疾病持續進行時即形成空洞。潛伏結核感染之再復發，其 病灶通常發生在單側或雙側肺上葉，常見空洞形成，好發部位在右上葉的頂段 及後段，左上葉的頂後段，肺下葉的上段。陳舊性病灶表現出結疤性，纖維化 病灶合併肺體積縮小變化及鈣化點。當結核病繼續惡化時，細菌可經由支氣管 散佈至肺部之其他部份而引起支氣管性肺炎。當肺結核侵襲至血管或淋巴管 時，可將結核菌散播至其他器官，在胸部 X- 光可見粟粒狀病變。陳舊性非活動 性結核常見密集的硬結伴隨鈣化點，小硬結常伴隨不同程度之纖維化及結疤病 灶於肺上葉，同時亦可見肋膜變厚。在愛滋病病人，特別是晚期，其胸部 X- 光變化常常表現出“非典型”變化，如不見空洞形成，部位在肺下葉，