登革热调查表概论.doc

登革热调查表 附表1 登革热（登革出血热）个案调查表 附表2 登革热病例调查一览表/登革热发病情况入户调查登记表 附表3 登革热媒介白纹伊蚊监测孳生地调查登记表 附表4 登革热媒介白纹伊蚊幼蚊孳生地报表 附表5 登革热媒介伊蚊成蚊密度调查表 附表1 登革热（登革出血热）个案调查表 县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_________ （如患者年龄14 岁，则家长姓名：_____________） 2. 性别： 1 男，2 女 □ 3. 年龄：_____岁 □□□ 4. 民族：1 汉族，2 壮族，3 维吾尔族，4 其他少数民族 □ 5. 职业： □ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道） 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________ □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断： □ 1 登革热疑似病例，2 临床诊断病例，3 实验室确诊病例， 4 其他 9、临床诊断日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断： □ 1 登革热疑似病例，2 临床诊断病例，3 实验室确诊病例， 4 其他 11．临床分型：1 典型，2 轻型，3 重型，4 其他 □ 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日） □ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. 起病急：1 是， 0 否 □ 2. 乏力： 1 有， 0 无 □ 3. 发热： 1 有， 0 无 □ 如有，则热型为：1 双峰热，2 稽留热，3 驰张热，4 其他 □ 4. 头痛： 1 有， 0 无 □ 5. 颜面潮红： 1 有， 0 无 □ 6. 眶后痛：1 有， 0 无 □ 7. 肌痛： 1 有， 0 无 □ 8. 关节痛： 1 有， 2 无 □ 9. 胸红： 1