改良波士顿失语症评定.doc

河北省医院康复中心 改良波士顿诊断性失语症检查记录 姓名: 性别: 年龄: 科: 床号: 单位: 职业: 磁带号: 病历号: 文化程度(年): 出生地及成长地(18岁) 省 市(县),民族: 利手:(右)写字(左),(右)拿筷(左),(右)掷东西(左),(右)刷牙(左),(右)剪刀(左) (右)划火柴(左),(右)穿针(左),(右)持钉锤(左),(右)握球拍(左),(右)洗脸(左) 结论：右、左、混合 语言背景：普通话、方言、英语、日语、法语、德语、俄语、西班牙语 过去语言能力：流畅、迟缓、沙哑、口吃 发病日期： 入院日期： 出院日期： 检查日期： 现病史： 既往史：脑A硬化 脑外伤 脑手术史 高血压 糖尿病 冠心病 高血脂症 其它 神经系统检查：神志 合作：好、欠、不 感觉系统：浅感觉 深感觉 运动系统：肌力 不自主运动 肌张力 反射：肱二头肌反射 膝腱反射 肱三头肌反射 病理征：霍夫曼氏征 巴氏征 夏道克氏征 戈登氏征 颈强直 颅神经：视觉 眼球运动 面部感觉 面瘫 舌运动 吞咽 其它 CT报告： 其它检查： 临床断诊： 语言功能诊断： 检查者： Ⅰ.对话 A.与病人进行对话，提问题，尽可能激发病人作出多的反应，录音。询问病人有关情况如姓名、地址、工作单位、患病情况等。 1.对问候作出回答（问：“你今天感觉如何？”或类似的问候）。 2.用“是”或“不是”，“有”或“没有”作出回答（问：“你以前在这儿主过院吗？”或“我以前给你做过检查吗？”）。 3.用“能”或“不能”作出回答（问：“你认为我能帮助你吗？”） 4.用“知道”或“不知道”作出回答（问：“你知道你要在医院住多久吗？”） 5.“你叫什么名字？” 6.“你在什么单位工作？” 7.“你住在哪儿？” 8.对话 检查者提出一些熟悉的话题，进行对话。如，“发病前你做什么工作？”，“你是怎么发病的？”鼓励病人进行至少10分钟的对话。 B.图片叙述，时间1分钟（卡片） Ⅱ.听理解 A.词辨别 出示卡片2、3，由病人按听到的词或符号指出相应的卡片，如要求可重复一遍。 卡2 辨别 ＜5＂＞5＂ 词义 暗示 失败 范畴 卡3 辨别 ＜5＂＞5＂ 词义 暗示 失败 范畴 物品 2 1 1/2 1/2 0 动作 2 1 1/2 1/2 0 椅子 抽烟 钥匙 喝水 手套 跑步 羽毛 睡觉 汽车 摔到 仙人掌 滴水 拼音 颜色 l 兰色 h 黄色 r 红色 t 绿色 s 白色 g 黑色 形状 数字 圆形 7 螺旋形 42 正方形 700 三角形 1936 圆锥形 15 五角星 7000 总分： B躯体部分辨认 病人指出下列躯体部分，记录错误回答。 躯体辨认 左右辨认 正确 ＜5＂＞5＂失败 正确 ＜5＂＞5＂失败 正确 失败 1 1/2 0 1 1/2 0 耳朵 手腕 右耳 鼻子 拇指 左肩膀 肩膀 大腿 左膝盖 膝盖 下巴 右脚腕 眼睫毛 胳膊肘 右手腕 脚腕 嘴唇 左拇指 胸 眉毛 右胳膊肘 脖子 脸 左脸 中指 食指 8项正确 6、7项正确 2分 1分 总分： C.执行指示 病人执行下列指示，对下列划横线部分记分。要求时可重复一遍，但要求完整地重复。 1.握拳 2.指房顶，然后指地板。 （按顺序将铅笔、手表、图片摆在桌上。） 3.把铅笔放在图片的上面，然后再放回原来的地方。 4.把手表放在铅笔的另一边，然后把图片翻过来。