版压疮护理指南.ppt

推荐等级 压疮的定义 2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组 （European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 我院压疮评估制度 所有入院患者均进行压疮风险评估，凡是危重病人长期卧床、瘫痪等患者入院后2h内完成评估 压疮患者无论院内或院外24h内上报 Braden评分≤12分或已有压疮者需每天评估一次，13-18分每周评估两次，病情突变或加重者随时评估 保留压疮会诊记录，压疮患者填写压疮观察记录表 压疮的预防：体位安置与变换 1、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A） 2、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A） 3、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D） 体位安置与变换 4、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A） 5、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B） 6、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s,每1h需减压60s。（推荐意见=C） 7、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C） 支撑面 支撑面（support surfaces）是指一种可以将患者放置于其表面上的装置，用于管理压力、摩擦力、剪切力和微环境，包括普通床及床垫、各种充气电动床及床垫和支架、天然或合成的羊皮垫、垫子、枕头、轮椅及座椅、坐垫等。 支撑面通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力。支撑面因其可以减少和重新分配压力的特性使其成为预防压疮最常用的防护装置之一 支撑面 1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。(推荐意见=A) 2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D） 3、在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A） 4、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A） 5、避免使用环状或圈形装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。(推荐意见=D) 支撑面 6、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（推荐意见=D） 7、对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A） 8、目前没有证据表明哪种高级别的泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A） 9、目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。（推荐意见=A） 10、使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C） 皮肤护理 5、保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。（推荐意见=A） 6、保持皮肤清洁有利于预防压疮。（推荐意见=D） 7、对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。（推荐意见=B） 8、除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。（推荐意见=C） 9、禁止对受压部位用力摩擦。（推荐意见=C） 营养支持 1、对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养。（推荐意见=A） 2、患者可能在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式。根据相关循证医学指南，当有压疮风险的患者存在营养风险或营养不足时，需及时为其提供营养支持。（推荐意见=B） 3、当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制定合理的个性化营养支持方案，并监测和评价营养支持效果。当患者有营养风险时，应定期对其进行营养状况的再评估。（推荐意见=D） 4、补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合。（推荐意见=B） 压疮的高危人群 疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少 压疮的高危人群 神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压 老年 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力 压疮多发部位 压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%