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胸心外科诊疗常规 胸腔镜诊疗常规 分类： 胸腔镜手术和胸腔镜辅助手术 手术仪器和手术器械： 胸腔镜系统、光源、套管、抓钳、分离钳、剪刀、施夹器、腔镜缝合切开器、爪型拉钩、持针器等。 术前准备： 一、常规准备同常规开胸手术。 二、呼吸功能的估计：肺功能检查，必要时行动脉血气分析及应用同位素肺血流灌注扫描行分侧肺功能检查。 手术适应证： 诊断性胸腔镜手术适应证 胸膜疾病 胸腔积液： 胸腔积液原因不明，经多次胸穿抽液不能确诊。 恶性胸水已临床证实，但需要病理学诊断，以指导治疗。 肺癌合并胸腔积液，明确有无胸膜转移。 胸膜活检： 局性或弥漫性胸膜病变，经胸膜穿刺活检不能获得诊断。 胸膜病变位于纵隔、横膈或肺表面，不宜胸穿活检。 胸膜结核 胸膜间皮瘤 肺疾病 弥漫性肺疾病 间质性或弥漫性肺疾病，经纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检不能获得诊断。 转移性肿瘤，需明确诊断。 孤立性肺结节 肺表面结节性病变：可直接观察病变，并切除送检，以明确诊断。 周围型肺肿物：经X线、CT或B超引导穿刺活检失败，不能确诊；或考虑肺恶性肿瘤，不能耐受开胸手术，需明确肿瘤病理类型，以便为放射治疗或化疗提供依据。 纵隔肿瘤 恶性淋巴瘤：治疗前可获得细胞学诊断和分型，以决定放疗或化疗。 纵隔肿瘤：活检可获病理诊断。 心包疾病 心包活检： 心包积液： 胸部外伤 血胸 膈疝 肺裂伤或贯通伤 肿瘤分期 适用于肺癌和食管癌的分期。 二、治疗性胸腔镜手术适应证 1，胸膜疾病 恶性胸水 脓胸 急性脓胸经穿刺或闭式引流后，引流不畅，感染难以控制。 外伤继发急性脓胸，胸内存在异物，需手术取出。 慢性脓胸早期，肺表面纤维形成，经闭式引流后，肺不能复张，胸腔残腔难以消除。 胸膜肿瘤 胸膜良性肿瘤 局限型胸膜间皮瘤，未侵及胸壁。 计较局限的胸膜转移癌，原发肿瘤已完全控制，无其他远处转移。 2，肺疾病 自发性气胸 肺良性肿瘤或病变 肺转移性肿瘤：孤立的周围型转移癌，或虽为多发性肺转移，临床需进一步明确诊断者。 原发性肺癌 严重肺气肿：适合肺减容手术。 3，心脏疾病 心包疾病 心包积液：顽固性良恶性积液。 心包填塞：急、慢性填塞。 动脉导管未闭 4，纵隔疾病 纵隔良性肿瘤 纵隔神经源性肿瘤 胸腺瘤，包膜完整。 纵隔其他良性肿瘤：如心包囊肿等。 重症肌无力 乳糜胸：自发性和继发性 5，食管疾病 食管平滑肌瘤。 贲门失迟缓症。 早期食管癌。 6，胸部外伤 血、气胸。 膈肌破裂、膈疝。 胸腔异物。 肺裂伤。 7，胸部其他疾病 神经性血管病变 手汗症。 雷诺症 反射性交感神经肌营养不良症。 心律失常：先天性QT间期延长综合征 癌性腹痛：胰头癌等 手术禁忌证： 既往有患侧胸部手术史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘连严重，胸腔镜不能进入。 二、一般情况差，心、肺功能严重损害，恶液质，不能耐受手术。 三、肺功能严重下降，不能耐受单肺通气。 四、循环系统严重疾患 （1）近3个月发生急性心肌梗死。 （2）近期内有严重心绞痛发作。 （3）全心力衰竭伴心脏明显扩大，心功能3级以上。 （4）严重的室性心律失常。 五、凝血机制障碍 六、各种原因导致气管、支气管严重畸形，无法行双腔气管插管或单侧支气管插管。 七、休克患者，经输液、输血未能缓解。 手术体位： 侧卧位：适用肺、胸膜、中纵隔、心包、膈肌等手术。 二、30度侧仰卧位；适用前纵隔如胸腺、心包囊肿等手术。 三、30度侧俯卧位；适用食管和后纵隔肿瘤等手术。 术后处理： 术后常规处理：同常规开胸手术。 二、手术常见并发症处理： 1，麻醉并发症 支气管损伤：选用合适型号的双腔管。 复张性肺水肿：控制输液、给予呼气末正压通气、强心、利尿等。 2，胸内充气的并发症：给予排气减压，对症处理。 3，手术操作并发症 放置套管的并发症：可引起肺实质、肋间神经、肋间血管的损伤。放置前应小心设计，一旦发生，必要时应开胸处理。 器械损伤：选用合适的器械，严格规范的操作。 胸腔感染：完善的器械消毒，严格的无菌操作，完备的术中防护。一旦发生，应积极引流，选用敏感抗生素。 术中出血和漏气：小的可通过电凝、钳夹、缝合的方法处理，大的可辅以小切口或开胸处理。 纵隔镜诊疗常规 纵隔镜是一种在硬气管镜和食管镜的基础上发展起来的专用于上纵隔探查及活检的特殊内镜。经过近45年的发展，纵隔镜术已成为纵隔疑难疾病和肺癌分期的金标准。近年来电视纵隔镜的问世进一步提高这一技术的安全性和准确性。 纵隔淋巴结的新的国际分区 近年来，国际上已广泛采用美国胸科协会制订的新的纵隔淋巴结分区法，国内许多大医院的胸部CT或MRI报告也已采用这一分法，为了让大家了解这种分区法，现简介如下： 以气管正中线至隆凸把上纵隔分为左右两侧，再经主动脉弓上缘做一横线，其横线上方的右侧叫2R区，左侧叫2l区，右侧横线下方至奇静脉弓上缘为4R区，左侧