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母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申 请 单 位 (章) 法定代表人 (章) (主要负责人) 登 记 号： 申 请 日 期 年 月 日 填表说明 　　表　医疗保健机构简况 机构评审批准等级：　级　　等 登记号: 所有制形式(1)全民　(2)集体　(3)私人　(4)中外合资合作　(5)其他　(　　) 1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属4)省辖市区、地辖市属　5)县(旗)属(6)街道办事处属　(7)乡(镇)属8)村属 (9)其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　) 服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员　　　　　(　　) 电话? 传真 邮政编码 法定代表人 姓?名 性 别 □男□女 主要负责人 姓?名 性 别 □男□女 出生年月 专 业 出生年月 专 业 职?务 职 称 职?务 职 称 最高学历 最高学历 门诊　　住院　家庭病床　　巡诊　　其他 位 数 表　人 员 情 况 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师 医?士 儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师 医?士 婚检专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师 医?士 女　?男 女　?男 女　?男 女?男 女?男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师 医?士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师 医?士 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师 医?士 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师 医?士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检　验 师 医技科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技　师 技术员 护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护　师 护士 护理员 　　 表　母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备 有(数) 产前诊断、遗传病诊断设备 有(数) 设 备 项 目 名 称 (1)妇科检查台、检查床 1)Ｂ型超声诊断仪 (2)男、女婚检常规器械 2)普通双目、三筒研究显微镜 3)听诊器、血压、体重计 3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 4)化验和Ｘ光机辅助设备 4)普通电冰箱、普通离心机 5)其它 5)自动纯水蒸镏器、负压吸引器 有(数) (6)超净工作台 1)手术床、器械台、柜 7)大容量普通、台式高速离心机? 2)负压吸引器、冲洗设备 8)低温电冰箱、恒温水浴箱 3)照明灯、紫外线消毒灯 9)低压、高压电泳仪 4)常用消毒药品或制剂? 10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 5)必备抢救设施及物品 11)普通天平、分析天平 6)手术包 12)ＰＣＲ热循环仪、液体混合器 7)供备、配血、输血设备 13)磁力加热搅拌器、酚蒸镏器 8)供氧、抢救监护设备? 14)三用紫外分析仪 9)消毒设施(高压灭菌锅) 15)紫外分光、荧光分光光度计 10)有关检验等辅助设施 16)酶标仪、同位素检测仪 11)转送危、重病人设备 17)其它 注：栏目不够请另附页。 表　 姓名 年龄 学历 职称 专长 承担何种 产前诊断 技术项目 有无该项 目合格证 专职/兼职 专业培训时间、地点 注：本表只填写较上次批准时变化的人员情况。 表5 设备配置变动情况 申请单位： 科室名称 新增设备 已报废设备 设备名称 数量 设备名称 数量 B超室 细胞遗传室 生化免疫室