母婴保健技术服务执业许可申请登记书介绍.docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 　 登记号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 机构性质 　 申请日期 　年 月 日 批准文件 字（ ）　第 　 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 表1 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶 属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 关 系 （7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 法 姓名 性别 男 女 主 姓名 性别 男 女 定 要 代 出生年月 专业 负 出生年月 专业 表 责 人 职务 职称 人 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 备注 表2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工执业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12.. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. . 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14. 麻醉科（手术室） □03. 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检查 □03.02 女性婚检 □15.02 生化检查 □15.03 内分泌检查 □04. 妇产科 □15.04