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血液净化在急诊医学中的应用;血液净化技术范畴;; 血液净化技术基本原理 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C-AV/VV-HD 单纯透析(HD) 对流 C-AV/VV-HF 血液滤过 SUF 单纯超滤 弥散＋对流 C-AV/VV-HDF 血液透析滤过 吸附 高通量膜 ;血液透析;HD在急症中主要用于治疗;血液滤过（HF）原理;血液滤过（HF）; 血液灌流（HP）原理;; 3、肝昏迷; 4、治疗甲状腺危象; 5、流行性出血热;血浆置换（PE）技术;血浆置换原理;置换液;PE在急症中应用;? 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、输血 后紫癜、妊娠Rh致敏溶血（包括输Rh阴 性血）。 ?肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能 排出而与蛋白结合率高的药物）。 ? 糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。 ? 甲状腺危象、天疱疮。 ? 支气管哮喘。 ? 感染和化脓性疾病。;? PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔 氏报道，治疗14例（平均受累器官 5.5）严重多脏衰，治愈率64％。 ?作者认为PE可以清除内毒素、中分子物 质、炎症介质、细胞因子、氧自由基 等，以及可以调节免疫系统功能. ;CRRT（连续肾脏替代治疗）技术;弥散; CRRT与IHD的区别;? IHD治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降， 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 ? 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHD， 甚至加重病情，但可以进行CRRT。 ?CRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。 CRRT治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温 下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。 ? 低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防 止发生MODS. ?; 血浆渗透压对体水分布的影响;2. CRRT 溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿 素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。 研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相 同溶质清除率。 若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 6～8小时通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子 量物质清除高于弥散效果。 用血浆 ?2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行 CRRT，?2-MG下降率可达40～60%，而低通量膜IHD 几乎不能 清除?2-MG。 ;3. CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复， 而CRRT治疗很少引起低血压。 Manns等研究指出，危重ARF， IHD治疗CCr下降 25％，CRRT仅下 降 7 ％；尿量前者下降50％,后者 10％；FNa 前者下降46％，后者 12％。 肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾 脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复。 Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使GFR下降。 有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析， 肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。 ; 4. CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容 性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。 ?通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、 胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺 激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有 害。 ; 5. CRRT 清除炎症介质 ?