建设项目职病防护设施.doc

申请号： 申请日期： 建设项目职业病防护设施 竣工验收（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 楚雄州卫生局制 填 写 说 明 1、本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督所政府信息公开网》上下载使用； 网址：http：/// 2、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 3、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。 4、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 5、本表一式二份，下载时双面打印。 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元 实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 轻微□ 一般□ 严重□ 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案□ 验收□ 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无□ 申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） □1. 申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 (2份) □2. 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份） □3. 建设项目职业病危害控制效果评价报告（6份，属备案的项目只须提交1份） □4. 建设项目职业病防护设施竣工验收报告（6份，属备案的项目只须提交1份） □5. 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1份） □6. 建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （1份） □9. 委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） 以上材料每份均应加盖申请单位公章。（备注：建设项目职业病控制效果评价修改报告待专家复审同意后，卫生行政部门再予批复。） 保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 主管部门意见 （单位公章） 年 月 日 正式受理申请日期 年 月 日 卫生监督员： 卫 生 监 督 机 构 初 审 意 见 拟批复的许可项目 项目名称： 许可项目类别：职业病危害预评价报告批复 □ 职业病危害防护设施设计批复 □ 职业病危害防护设施竣工验收批复 □ 书面审查意见： 卫生监督员： 年 月 日 现场审查意见： 卫生监督员: 年 月 日 科室负责人意见： 科室负责人: