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第一节 颅内压监测 颅内压(intracranial pressure．ICP)是指颅内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁的压力。颅内压增高是指颅内压持续超过15mmHg(20cmH2O或2.00kPa)。多种重症神经系统疾病，如颅脑创伤、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑肿瘤等，多伴有不同程度的颅内压增高。颅内压增高可使患者出现意识障碍，严重者出现脑疝，并可在短时间内危及生命。颅内压监测对判断病情、指导降颅压治疗方面有着重要的临床意义。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压（CPP)，为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS) ，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70 mm Hg，并避免低于50mm Hg，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。 【适应证】 颅内压监测指征： (1)颅脑损伤：①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）; ②评分3 ~8分但 CT无明显异常者，如果患者年龄 40岁，收缩压 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测; ③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测。 (2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测。 (3)脑肿瘤患者的围手术期可根据患者术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测。 (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固性高颅压者，可以进行频内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压。 【操作方法及程序】 1．有创颅内压监测 (1)操作方法：根据传感器放置位置的不同，可将颅内压监测分为脑室内、脑实质内、硬膜下和硬膜外测压(图1)。按其准确性和可行性依次排序为：脑室内导管脑实质内光纤传感器硬膜下传感器硬膜外传感器。 图1 室内压力监测：是目前测量颅内压的金标准。它能准确地测定颅内压与波形，便于调零与校准，可行脑脊液引流，便于取脑脊液化验与脑内注射药物，安装技术较简单。无菌条件下，选右侧脑室前角穿刺，于发际后2cm(或眉弓上9cm)，中线旁2. 5cm处颅骨钻孔，穿刺方向垂直于两外耳道连线，深度一般为4～7cm。置入内径1～1. 5mm带探头的颅内压监测导管，将导臂置入侧脑室前角，将导管的颅外端与传感器、换能器及监测仪相连接。将传感器固定，并保持在室间孔水平（图2）。如选用光导纤维传感器须预先调零，持续监测不会发生零点漂移。如选用液压传感器，则监测过程中成定时调整零点。 图2 优点：颅内压测定准确。方法简单易行；可通过导管间断放出脑脊液，以降低颅内压或留取脑脊液化验，适用于有脑室梗阻和需要引流脑脊液的患者。 缺点：易引起颅内感染、颅内出血、脑脊液漏、脑组织损伤等并发症；脑室移位或受压、塌陷变小置管困难。 ②脑实质测压：是目前国外使用较多的一种颅内压监测方法（图3）。操作方便，技术要求不高。在额区颅骨钻孔，将光纤探头插入脑实质（非优势半球额叶）内2～3cm即可。 图3 优点；测压准确，不易发生零点漂移，创伤小、操作简便；容易固定；颅内感染发生率低。 缺点：创伤稍大；拔出后不能重新放回原处；价格较昂贵。 ③硬脑膜下（或蛛网膜下隙）压力监测（亦称脑表面液压监测）：用于开颅术中，将微型传感器置于蛛网膜表面或蛛网膜下隙，可对术中和术后患者进行颅内压监测(图4)。因为没有硬脑膜的张力和减幅作用，测量结果比硬膜外法更可靠。 图4 优点：颅内压测定准确，误差小。 缺点。传感器置人过程复杂；置入时间受限，一般不超过l周；易引起颅内感染、脑脊液漏、脑组织损伤、颅内出血等并发症。 ④硬脑膜外压力监测：于颅骨钻孔或开颅术中，将光纤传感器或电子传感器置于硬脑膜与颅骨之问，紧贴硬脑膜（图5），硬脑膜外压力比脑室内压力高2～3mmHg(0.27～0. 40kPa)。 图5 优点：保持硬脑膜的完整性，减少颅内感染、出血等并发症；监测时间长；不必担心导管堵塞；患者活动不影响测压，监测期间易于管理。 缺点：由于硬脑膜的影响有时不够敏感，影响监测的准确性l光纤传感器价格昂贵。 颅内压分级(表3-1)： (2)颅内压监测波形分析：监测颅内压的同时可记录到相应的波形，有A、B、C 3种类型。根据波形的变化可以了解颅内压增高的程度。 ①A波（高原波）：为颅内压增高特有的病理波型，即颅内压突然升至50～l00mmHg (6. 67～13. 3kPa)，持续5～20min。后骤然下降至原水平或更低，可间隔数分钟至数小时不等反复出现，也可间隔相同时间反复出现，