慢性白血病cmlcll.pptVIP

概念 CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。 病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。 分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。 临床表现和病程演变 发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期： 一、CP （一）症状 代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。 （二）体征 脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续3~4年。 二、AP： 常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月~数年。 三、BP/BC： 为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。 急变机制尚不明。 实验室检查 一、CP （一）血象： WBC↑，一般20×109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%，Eos、Bas增多。 Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正常或增多，晚期下降。 （二）NAP： 活性下降或阴性。 （三）髓象： 增生II或I，以粒系为主，粒/红↑，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始粒10%。Bas、Eos增多。红系相对减少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。 （四）细胞遗传学及分子生物学改变： 90%以上出现ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)。形成BCR-ABL融合基因，其编码蛋白主要为P210，具酪氨酸激酶活性致粒细胞不断增殖并抑制凋亡，导致CML发生。 Ph染色体 费城染色体，t(9；22)(q34；q11)，9号染色体长臂上C-abl 原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区（bcr ）形成bcr/ abl 融合基因。其编码的蛋白为P210。 P210具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖。 二、AP： ①血或骨髓中原粒≥10%； ②外周血嗜硷粒细胞20%； ③不明原因血小板进行性减少或增加； ④除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。 ⑤CFu-GM培养，集簇↑，集落↓； ⑥骨髓活检显示胶原纤维显著增生。 三、BC/BP： ①骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20%； ②外周血中原粒+早幼粒30%； ③骨髓中原粒+早幼粒50%; ④出现髓外原粒细胞浸润。 诊断与鉴别诊断 一、诊断： 不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。 临床符合，而ph(-)者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测。 二、鉴别诊断： ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成人ALL。 （一）其它原因引起的脾大 （二）类白血病反应 （三）MF WHO分期标准 慢性期：临床、血象、骨髓象不符合加速期和急变期标准。无明显症状，轻度乏力、低热、多汗、消瘦。血象原始细胞10%。骨髓原始细胞10%。 加速期：有下列之一或以上者 1.外周血及（或）骨髓原始细胞10％～20％。 2.外周血嗜碱细胞=20% 3.与治疗无关的持续性血小板减少（100×109/L）或治疗无效的持续性血小板增多（1000×109/L)。 4.治疗无效的进行性白细胞数增加和脾肿大。 5.细胞遗传学有克隆性演变。 WHO分期标准 急变期：有下列之一或以上者 1.外周血及（或）骨髓原始细胞=20％。 2.髓外浸润：皮肤，淋巴结，脾，骨骼或中枢神经系统。 3.骨髓活检示原始细胞大量聚集或成簇。 治疗 原则： 鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。 治 疗 1、化疗：首选羟基脲（抗代谢药，核糖核酸还原酶抑制剂）1.0 tid或1.5 bid. 特点：作用时间快，2—3天白细胞开始下降，需长期维持。马利兰（白消安，烷化剂，作用于前体细胞，20天才起效），4-8 mg/d。以后减量维持。 2、α-干扰素：可使ph染色体减少，延长慢性期。3—5×106u/d,im或H,2-3次/周，共3个月 3、骨髓移植：慢性期缓解后尽早进行。 4、急变后治疗按其急变后类型联合化疗。 伊马替尼 imatinib：格列卫、甲磺酸伊马替尼、Glivec，STI5