压疮管理系列制.docVIP

蚌埠市中医医院预防压疮管理制度 一 、压疮定义 压疮是指机体某一组织长期过度受压、血液循环障碍引起局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、高危人群 易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。 四、危险因素 易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水电解质代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。 五、压疮分期 1、I期：指压不变白的红肿 通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬结或松软、温热或较冷。此期可能对肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。 2、II期：真皮层部分缺损 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。 III期：全皮肤层缺损 此期可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。此期因解剖部位不同深度表现不同，如：鼻梁、耳、枕部、和踝部没有皮下组织，因此Ⅲ期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会较深。 Ⅳ期：组织全层缺损 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床可能会覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。暴露的骨骼和肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。 美国补充的分期法： 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损--深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖。无法确定其实际深度，应清创评估后再分期。 可疑深部组织损伤期--深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或紫黑色，或形成充血性水疱。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展成为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 六、压疮伤口评估 评估内容： 1、部位 2、伤口大小：（长×宽）可用直尺或伤口尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 3、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 4、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 5、组织类型：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。 6、渗出液：性状：血性、浆液性、脓性。颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄色、黄绿色、褐色。气味：无味、恶臭味、腥臭等。量：无、少量、中量、大量。 7、伤口周围皮肤或组织：正常、浸渍、粉红、深红、紫色、黑色。 七、压疮预防措施 用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施： 1、保护皮肤，避免局部长期受压 建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，时间30分，以减少剪切力的发生。对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。 2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。 3、促进皮肤血液循环 可采用温水浴和拍打式按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。 4、改善机体营养状况 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。 5、健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者及家属的依从性。 6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。 压疮的评估、登记上报制度 一、压疮评估、上报制度 1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的