咯血（P.27）(Hemoptysis).pptVIP

咯血(P.27)(Hemoptysis) 一、定义 二、病因与机制 三、临床表现 四、伴随症状 五、问诊要点 一、定义 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 诊断咯血： 1、应与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。 2、参考病史、体征及其他检查方法，可对咯血与呕血进行鉴别。 咯血与呕血的鉴别 二、病因与机制 (一)支气管疾病与肺部疾病 肺结核咯血的特点： 1、咯血与类型有关，多见于浸润型、慢性纤维空洞型和结核性肺炎，而少见于原发性综合症和血行播散性肺结核； 2、咯血程度与病灶大小不一定成比例，小的病灶可有较多的咯血，而病灶广泛的反无咯血； 3、咯血量常和血管损害程度有关。 (二)心血管疾病 （三）与其他疾病 三、临床表现 1．年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史（纸烟 20支／日× 20年以上）者，要高度警惕支气管肺癌。 2．咯血量：每日咯血量在 100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml）为大量。 大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿； 　　　支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血； 　　　慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有痰中带血或血性痰。 3．颜色和性状： 　　　肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红； 　　　铁锈色血痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、也可见于肺吸虫病和肺泡出血； 　　　砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎克雷伯杆菌肺炎（Klebssiellar pneumonia）。 　　　二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色， 　　　左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰。 四、伴随症状 咯血患者伴有： 1、发热，肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等； 2、胸痛，大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等； 3、呛咳，支气管肺癌、支原体肺炎； 4、脓痰，支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等。 　　　支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰者，称为干性支气管扩张症； 5、杵状指，支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等 6、皮肤粘膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等； 7、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。 五、问诊要点 针对咯血患者应： ①首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血； ②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味； ③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系； ④有无周身出血倾向与黄疸表现等。 * * 无痰 常有血痰数日 出血后痰的性状 有，可为柏油样便呕血停止后仍，持续数日 除非咽下，否则没有 黑便 酸性 碱性 酸碱反应 食物残渣、胃液 痰、泡沫 血中混有物 棕黑、暗红、有时鲜红 鲜红 出血的血色 呕出，可为喷射状 咯出 出血方式 上腹不适、恶心、呕吐等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 出血前症状 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 病因 呕　血 咯　血 结核病变出血机制为毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。 在我国，咯血的主要原因，是肺结核。 肺部疾病 炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌。支气管内膜结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等 支气管疾病 咯血的机制 常见的疾病 引起肺动脉高压以及肺血管炎，而发生咯血。 某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等 小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；大咯血常常是由于支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。出现急性肺水肿和任何性质心脏病发生急性左心衰竭时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰；并发肺梗塞时，咯出粘稠暗红色血痰。 风心病二尖瓣狭窄 心血管 疾病 咯血的机制 常见的疾病 血管炎性血管损伤 风湿性疾病、韦格氏肉芽肿。如白塞病、结节性多动脉