病历书写规范及质量控制—培训课件.pptVIP

编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。 32.手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。 病案首页填写规范要求 33.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 34.麻醉分级：按ASA分级填写。 35.切口愈合等级：I/甲、I/乙、I/丙、II/甲、II/乙、II/丙、III/甲、III/乙、III/丙。 病案首页填写规范要求 36.随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间 37.示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。 38.病案质量：按医院评审标准填写。 病案首页填写规范要求 住院病历书写内容及要求 入院记录书写内容及要求 1.患者一般内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、出生地、 身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈述者、记录日期。 2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 要求：①主诉要简明扼要，不超过20个字。 ②有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。 ③不用诊断用语，不能用病名代症状。 ④能