院内获得性肺炎的治疗进展.ppt

医院获得性肺炎（HAP)诊治进展 杨志仁 安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 感染来源和途径 （一）误吸：是HAP的最主要感染来源和感染途径 口咽定植菌吸入、胃内定植菌、胃液反流 （二）气溶胶吸入：另一发病机制 呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染 （三）其他： 吸痰过程中交叉污染和细菌直接种植、血道播散 美国医院感染监测系统规定的HAP/VAP诊断标准 一、X线： ≥ 2次连续性胸部X线片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润、空洞或实变（无心肺基础疾病患者1次胸片即可 二、临床：下列条款之一： （1）发热38℃而无其他明确原因 （2）WBC计数4×109/L或12×109/L （3）对于≥70岁老年人，出现意识状态改变而无其他明确原因。 另加下列条款≥2条： （1）新出现脓痰或痰的性状改变，或呼吸道分泌物增加或需吸引次数增加 （2）新出现或加重的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率增加 （3）肺部啰音或支气管呼吸音 （4）气体交换恶化，吸氧需要增加或需要通气支持 三、微生物（任选） 阳性培养（1种）：血液（无其他相关原因）、胸液、BALF或PSB定量培养、 BALF含胞内菌细胞数≥5% 多耐药（MDR）菌感染危险因素的评估 近90天内接受过抗菌药物治疗或住院 本次住院≧5天或MV ≧7天 定期到医院静脉滴注药物或透析治疗 居住在护理院或长期护理机构 免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗 所在社区或ICU存在高频率耐药菌 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005 HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素） VAP的治疗原则 VAP经验性治疗不应拖延 经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。 可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌 对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用?-内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮。 如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。 根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。 多数专家认为，除 PSA 或 MRSA 外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗。 预防与控制 1.防止吸入：患者采取半卧位，尽量避免使用呼吸中枢镇静药、止咳药，定时吸引口腔分泌物 2.呼吸治疗器械严格消毒、灭菌 3.优化通气技术：COPD患者优选无创通气；需要有创通气患者只要没有反指征，优先采用经口（非经鼻）气管插管。使用可吸引气管插管持续声门下吸引。呼吸机管道上的冷凝水收集瓶要及时倾倒。 4.手卫生：手部清洁是预防HAP/VAP简便而有效的措施。 5.疫苗：肺炎链球菌疫苗对易感人群有一定的预防作用。 在一项健康志愿者的研究中看到：万古霉素在肺泡巨噬细胞中的浓度足以达到有效治疗浓度。 重症感染的指南与实践 晚发、MDR 危险因素和所有重症 HAP 经验选择 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌 抗 PA头孢（CEF、CTD），或抗 PA 碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂 + 抗 PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布） MRSA 利奈唑烷或万古霉素 军团菌 MAL或FQs 2005 ATS 碳青霉烯类在 CAP 和 HAP 治疗指南中的推荐 解剖学部位/诊断/特定情况 病原体 推荐 医院获得性肺炎－－常用机械通气（经验性治疗）诊断经定量培养证实 多种多样，依临床情况而有区别：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠道杆菌、铜绿假单孢菌、窄食单胞菌、不动杆菌，可能有厌氧菌 推荐碳青霉烯类作为首选药物使用 医院获得性或社区获得性肺炎、中性粒细胞减少症患者（中性粒细胞500/mm3 任何可引起医院获得性或社区获得性肺炎的病原菌＋真菌（曲霉菌） 推荐碳青霉烯类作为首选药物使用 2010年39版《热病》 2010－2011《热病》指南万古霉素对18岁以上成人肺炎不明病原菌的推荐 病原菌 推荐使用情况 推荐方案 发生在流感季节或流感季节后 首选万古霉素 1g q12h与喹诺酮类药物联合* 耐青霉素的肺炎链球菌(风险主要在于前3个月内用过抗生素) β-内酰胺类严重过敏的患者 推荐万古霉素联合喹诺酮类药物 青霉素MIC4mg/L 推荐万古霉素联合喹诺酮类药物 *推荐理由：经验性治疗覆盖MRSA可以降低病死率 桑福德抗微生物治疗指南新译第39版. 中国协和医科大学出版社 P37-41. 2010－2011《热病》指南万古霉素对18岁以上成人肺炎明确病原菌的推荐 病原菌 推荐使用情况