结核性胸膜炎诊断和影像表现.ppt

[病因和发病机理] 人体高敏状态+结核菌经局部、淋巴、血行播散→胸膜腔→脏层、壁层胸膜急性炎症和渗出→ 胸膜炎。 [病理] 早期 两层胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出→胸膜粗糙、增厚，称为纤维素性胸膜炎。 炎症发展 渗出液逐渐增多→渗出性胸膜炎，由于渗液内含纤维蛋白及粘蛋白较多+病情迁延 →胸膜粘连。 积液局限被包裹→包裹性积液，肺底积液。 [临床表现] 一.干性胸膜炎 （一）症状 ⒈结核中毒症状。 ⒉胸痛 为尖锐刺疼，深呼吸或咳嗽时加重。 ⒊咳嗽 反射性咳嗽，为干咳。 （二）体征 胸膜摩擦音。 二.渗出性胸膜炎 （一）症状 ⒈全身中毒症状 ⒉呼吸困难 （二）体征 胸水体征胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，浊音或实音，呼吸音减弱或消失，喜患侧卧位。 三.结核性脓胸 形成原因 1.肺结核干酪样坏死灶液化后破入胸膜腔。 2.渗出液 长期不吸收演变成结核性脓胸。 起病急，中毒症状明显 寒战、高热。体征 患侧胸壁可有浮肿、压痛。后期胸廓塌陷，气管拉向患侧 [辅助检查] 一.X线检查 渗出性胸膜炎 少量积液 肋膈角变纯 中等量积液 下肺野呈一片致密阴影，上缘呈内低外高的弧形阴影。 大量积液 患侧全为致密阴影，仅肺尖透亮，纵隔被推向健侧。包裹性积液 呈边缘光滑，饱满的阴影。叶间积液 侧位片上见叶间梭形阴影。 少量积液 中等量积液 液气胸 肺底积液 二.超声波检查 对液性疾病的诊断特异性很强，即可定性又可定位、积液到体表的深度、积液的宽度，并可在体表坐标记，对穿刺很有帮助。 A超 胸腔可发现液性平段，并作标记。 B超 胸腔可发现液性暗区，并作标记。 三.结核菌素试验阳性 三.胸腔穿刺检查 为渗出液，多为草黄色，透明，偶尔在早期呈血性，比重＞1.018，粘蛋白（+）定量25 ～ 3Og/L ，细胞数（1～2）X10９/l，以淋巴为主，若超过（10 ～ 15）X10９/l，其中以中性粒细胞为主，考虑为脓胸。离心沉淀后查结核菌阳性率不高，培养阳性率约30%，以PCR技术检测可提高阳性率并作标记。 　　[诊断] 　根据结核中毒症状及呼吸道症状 　胸腔积液体征　 　X线检查胸腔积液表现 　超声检查有积液表现或胸穿检查抽液检查符合结核性胸腔积液特点　可以诊断 　　　[鉴别诊断] 　一.癌性胸腔积液 ⒈无结核中毒症状。 ⒉胸水多为血性。 ⒊持续性胸痛，不以胸水的出现而消失。 ⒋抗结核治疗无效。 ⒌胸水中或胸膜活检可查到癌细胞。 　　　[治疗] 一.一般治疗　休息　支持疗法 二.抗痨 雷米封0.4 qd ，1年 链霉素0.75 im，3个月，3个月后改为乙胺丁醇。 三.激素 作用 ⒈使纤维蛋白、浆液渗出↓→预防胸膜增厚粘连。 ⒉减轻中毒症状 用量 强的松10mg tid，疗程一个月左右，待胸水基本消失后逐渐减量，停药。 四.胸腔穿刺抽液 作用　缓解压迫，减少粘连。 每周抽水2 ～ 3次，每次不超过1000ml，抽液过程中如发生胸闷、心悸、头晕等不良反应，减慢抽液速度。 若出现面色苍白，四肢发凉，脉搏细弱，立即停止。必要时注射肾上腺素，抽液中始终要注意血压、脉搏。 五.脓胸的处理 （一）单纯性结核性脓胸 ①反复进行胸腔抽液、冲洗 ②局部加用抗痨药物　SM 0.5或INH 400 ～ 600mg，胸腔内注射，每同2 ～ 3次。 （二）继发感染性脓胸 加用青霉素，若仍不能控制用闭式引流，伴有胸膜支气管瘘者，可手术治 * * 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎是在人体高度过敏状态时，结核菌及其代谢产物进入胸膜腔引起两层胸膜的急性渗出性炎症。 9 9 *