肾病综合征分级诊疗-1.ppt

并发症防治 感染 血栓及栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱 难治性肾病综合征 难治性肾病综合征是指对糖皮质激素抵抗，依赖和(或）频繁复发的肾病综合征。诊治难治性肾病综合征的过程中应特别注意感染、血栓形成、依从性差等因素。 糖皮质激素抵抗型肾病综合征（SRNS):使用糖皮质激素治疗（泼尼松1mg?kg-1?d-1或相应剂量的其他类型的糖皮质激素）8周无效;若病理类型为FSGS，KDIGO指南定义为足量激素治疗16周。根据我国患者情况，建议FSGS患者足量激素治疗12周无效时定义为激素抵抗。 糖皮质激素依赖型肾病综合征（SDNS):糖皮质激素治疗取得完全缓解后，于减量或停药后2周内复发，连续2次以上。 频繁复发型肾病综合征（FRNS):糖皮质激素治疗取得完全缓解后，6个月内复发2次，12个月内复发3次或以上。 肾病综合征的临床转归 完全缓解（complete?remission，CR):24h尿蛋白定量0.3g或尿蛋白/肌酐(uPCR)300mg/g，肾功能正常，血白蛋白35g/L，尿蛋白定性阴性。 部分缓解（partial?remission，PR)：24h尿蛋白定量0.3g，但3.5g;或uPCR在300~3500mg/g;或24h尿蛋白定量比基线水平下降50%且肾功能稳定（血肌酐较基线水平上升20%)。 未缓解（no?remission，NR):24h尿蛋白定量3.5g，且下降幅度小于基线水平的50%。 复发(relapse):经治疗后缓解的患者重新出现24h尿蛋白定量3.5g，或uPCR3500mg/g。 免疫抑制治疗的主要目的 肾病综合征理想的免疫治疗方案是诱导期尽快获得缓解，并在维持期以最小剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂维持完全缓解或部分缓解，减少复发和感染等并发症。 尽快获得完全或部分缓解：与治疗失败相比，即使获得部分缓解的患者，其肾脏存活率也明显改善。因此实现完全或部分缓解是诱导期治疗的重要目标。 减少复发和并发症：肾病综合征患者在获得缓解后，维持期治疗的主要目的就是维持缓解，尽可能减少复发和感染等并发症，从而改善患者的长期预后。 保护肾功能：减少或延缓ESRD的发生。 免疫抑制治疗的基本原则 糖皮质激素及免疫抑制剂使用前，必须注意排除患者可能存在的活动性感染（特别是活动性肝炎、结核），肿瘤等情况； 治疗效果不佳或反复复发的患者，应首先积极寻找可能的诱因，包括：潜在隐性感染，血栓栓塞，严重水肿，用药不当等。 免疫抑制治疗的基本原则 使用糖皮质激素应遵循“足量，缓慢减量，长期维持”的原则 起始剂量要足:泼尼松（1.0mg?kg-1?d-1)顿服（最大剂量60mg/d)，连用6-8周，部分患者可根据病理类型延长至12周。目前常用的糖皮质激素是泼尼松，肝功能损害者可选用口服等效剂量的泼尼松龙，或静脉滴注甲基泼尼松龙。 缓慢减量：每1~2周减去原用量的10%;当减至20mg左右时病情易复发，需要注意观察，并尽量避免感冒、劳累等诱因，对已多次复发患者，可以延缓药物减量速度或加用免疫抑制剂。 小剂量维持治疗：常复发患者在完全缓解2周或完成8周大剂量疗程后开始逐渐减量，当减至低剂量时(0.4~0.5mg?kg-1?d-1)，可将两日剂量的激素隔日一次顿服，一般完全缓解后，至少维持治疗3~6个月。 免疫抑制治疗的基本原则 根据患者具体情况制定个体化免疫抑制治疗方案 对于糖皮质激素敏感的患者，应力争达到完全缓解； 对于糖皮质激素减量过程中复发的患者，需排除可能诱因，重新给予一个有效剂量诱导缓解，然后缓慢减量； 对于糖皮质激素抵抗、依赖以及频繁复发的患者，则应及时联合免疫抑制剂； 对于单用糖皮质激素疗效差的病理类型（如MN等），应在开始治疗时即联合免疫抑制剂以改善患者远期预后； 对于治疗效果不理想的病理类型（如MPGN等），或年老体弱的患者，治疗目标应以延缓肾损害进展为主，不宜盲目追求临床缓解，避免过度免疫抑制治疗。 免疫抑制治疗注意事项 糖皮质激素主要不良反应：包括诱发或加重感染、消化性溃疡、水钠潴留、高血压，精神症状、医源性皮质醇增多症、类同醇性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。 烷化剂主要不良反应：包括骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、胃肠道反应、感染脱发及性腺损害等。用环磷酰胺（CTX)当天多饮水，适当水化，可减少出血性膀胱炎的发生。常规在用药前，用药后1，3，7及14d监测血常规和肝功能，有助于及时发现和预防骨髓抑制及肝损害的发生。性腺损害常与CTX累积剂量相关。 免疫抑制治疗注意事项 钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI)主要不良反应：环孢素的主要不良反应包括：感染，肝肾毒性，高血压，手颤，高尿酸血症，多毛等。环孢素长期使用可导致肾小管萎缩、肾间质纤维化和肾小动脉硬化的风险，因此对于治疗前已有血肌酐升高