肾穿刺活检术及术后护理-1.ppt

肾穿刺活检术及术后护理 郑大一附院肾脏内三科 姬永辉 肾穿刺 1、概念 2、临床意义 3、禁忌症 4、术前准备 5、肾穿刺并发症 6、操作步骤 7、穿刺后护理 8、小结 一、概念 即肾活检，也称肾穿刺活检术。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。比如，临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。 二、临床意义 肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。 肾穿刺检查的临床意义主要有以下三点： ⑴明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。 ⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修正。 　　 ⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。 　 三、禁忌症 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。 　　 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 　　 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。 四、术前准备 作好肾穿刺术前准备是减少并发症的一个重要环节。术前应作好如下工作： 　　 ?⑴向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。 　　 ?⑵化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。 　　 ?⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能，B超了解肾脏大小、位置及活动度。 　　 ?⑷查血型、备血，术前常规清洁肾区皮肤。 　　 　 四、术前准备 ?⑸术前2～3日口服或肌注维生素K。 　　 ?⑹血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。严重肾衰病人最好在肾穿刺前作血液透析数次，在肾穿刺前24小时停止透析，透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素。 　　 ?⑺术前排空膀胱。 五、操作步骤 ?患者排尿后俯卧位于检查台上，腹部垫一宽10－15cm，长50－60cm的枕头，将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。 ?一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，用1-2%利多卡因局部麻醉。取10cm长注射针垂直从穿刺点刺入肾囊，注入少量局麻药物。将穿刺针垂直刺入达肾囊，观察肾脏上下级随呼吸移动情况，当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时，令患者屏气，立即快速将穿刺针刺入肾脏内2－3cm，拔出穿刺针，嘱患者正常呼吸。 ?检查是否取到肾组织，并测量其长度，在解剖镜下观察有5个以上肾小球后，送光镜、电镜、免疫荧光。如无肾组织可重复以上步骤。一般2－3次为宜。 　　 B超引导下肾穿刺 B超引导下肾穿刺 特别注意 术后：嘱患者卧床24小时，多饮水，密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有肉眼血尿者应延长卧床时间。 六、肾穿刺并发症 （1）血尿 : 镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后1－5天消失，无需处理 当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于1－3天消失。出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。 （2）肾周血肿 : 肾周血肿的发生率约60