2009级病案讨论3组.PPTVIP

产后痹病案讨论 李平 刘畅 杨吉祥 杨珍 罗小利 唐丽 侯昱昊 鲜子兰 徐某，女，29岁，广播员，1985年10月4日初诊。 主诉：臀部冷痛两年。 两年前生小孩时，正值酷暑之际。刚满月就席地睡了一夜。继则出现臀部冷痛，得温则减，余无不适。舌淡苔白津润，脉缓。 所求中医老师为其诊治，多以风湿痹痛，脾阳虚辩证，方用独活寄生汤或香砂六君子汤等加减，均不见效。 妇科产后经典 《千金方》：妇人产讫，五脏虚赢。 《妇人大全良方》：夫产后中风，筋脉挛急者，是气血不足。 《诸病源候论》：产则劳伤肾气，损伤胞络，虚未平复，而风冷客之…… 《妇人良方》：产后中风，筋脉挛急，乃血气俱虚或风邪客于皮肤则顽痹赢乏，若入于筋脉则四肢挛急。 《校注妇人良方》：产后遍身痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急。 《证治准绳·女科.卷五产后“遍身痛”篇》：大产后遍身痛者何? 答曰：产后百节开张，血脉疏散，遇气弱则经络肉分之间多留滞，累日不散，则骨节不利，筋脉急引。故腰背不得转侧，手足不能动摇……。 妇人产后生理特点 妇人产后身痛病机 ：产后气血虚弱，运血无力，或血为寒凝成淤，或产后余血未尽，留滞经脉、肌肉，不通而痛 ：产后百节开张、卫阳不固、腠理疏松，同时生活起居不慎，风寒湿邪乘虚侵入经络、关节、肌肉，致气血运行不畅，寒凝、湿着、风行而痛，则不通而痛 ：产时产后失血过多，气血亏虚，四肢百骸空虚，致经脉失养不容而疼痛麻木 ：素体肾虚，产劳伤肾气，腰为肾之府，膝属肾，足跟为肾经经过，肾虚失养，而见腰、膝、足跟痛。 产后痹常用方剂 黄芪桂枝五物汤： 独活寄生汤： 身痛逐瘀汤： 养荣壮肾汤： 乌头煎： 当归四逆汤： 益气通阳行痹 养肝肾气血，祛风湿行痹 活血通络止痛 补肾强腰，壮筋骨 活血散寒止痛，壮阳强筋骨 温经散寒，养血通脉 徐某，女，29岁，广播员，1985年10月4日初诊。主诉：臀部冷痛两年。两年前生小孩时，正值酷暑之际。刚满月就席地睡了一夜。继则出现臀部冷痛，得温则减，余无不适。舌淡苔白津润，脉缓。所求中医老师为其诊治，多以风湿痹痛，脾阳虚辩证，方用独活寄生汤或香砂六君子汤等加减，均不见效。 病因：产后满月贪凉受寒 当时的基本病机：寒凝气血亏虚 疑点一：现在的病机？ 寒凝：病机核心 气虚：阳气虚或者阳气痹郁 血虚：轻或重 血瘀：不明确支持 湿邪：轻或重 正虚与邪实谁占主导？ 疑点二：舌脉 舌脉：舌淡苔白津润，脉缓。 舌淡红，苔白，津液润泽，脉和缓 舌淡白，苔白，津液湿润，脉迟缓 疑点三 为什么独活寄生汤和香砂六君子汤治疗无效？ 独活寄生汤：滋养肝肾气血，祛风湿 香砂六君子汤：益气健脾，行气化痰 治疗？ 寒湿历节 证机：总为产后气血阴阳不足，寒湿邪外侵，闭阻筋脉关节，阳气不通。 治法：调补阴阳，散寒通阳除湿止痛。 方药：桂枝芍药知母汤加减 桂枝30g 芍药20g 麻黄20g 生姜30g 白术30g 附子20g 防风20g 黄芪30g 独活15g 木瓜20g 甘草6g 鸡血藤12g 《圣济总录》卷十：历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。痛甚则使人短气汗出，肢节不可屈伸。 《诊家枢要》：缓以气血向衰，故脉体为徐缓尔。为风、为虚，为痹，为弱，为痛，在上为项强，在下为脚弱。” 血痹 气血亏虚 ，寒湿直中于血脉，部位较深，故臀部冷痛经久不愈 ，然病程日久，气血暗耗，恐因虚致瘀，故加入活血之品以除其痹，加入温养之品以除其寒， 治法：补益气血 散寒祛湿 方药：黄芪桂枝五物汤合六味地黄丸加减 黄芪30g 肉桂20g 附子15g 杜仲15g 续断12枚 鸡血藤20g 山茱萸15g 牛膝12g 泽泻12g 熟地18g 桑寄生20g 细辛6g 炙甘草6g 木通12g 《医宗金鉴》 产后门?腰痛证治腰疼下注两股痛，风冷停瘀滞在经，佛手散加独活桂，续断牛膝桑寄生，血多三阴伤气血，地黄桂附续杜寻。 《景岳全书》是以治痹之法，最宜峻补真阴，使气血流行，则寒邪随去，若过用风寒湿痰滞等药，而再伤真阴，必反增其病也。 血虚寒痹 寒凝阳气不布，兼血虚。 治法：散寒通阳，兼益气养血。 方剂：当归四逆汤加减。 当归15g 川芎12g 桂枝12g 白芍12g 细辛6g 川木通12g 附子12g 生姜20g 羌活6g 熟地9g 鸡血藤12g 蕲蛇9g 木瓜12g 甘草6g 寒痹 感受寒湿之邪，寒湿之邪直入经络，闭阻经脉，故痛有定处，得温则减，寒气胜者为寒痹。 治法：散寒通络止痛、补气活血 方药：乌头汤加减 制川乌15g （加蜂蜜400ML同煎）生麻黄20g 黄芪20g 白芍 20g 独活15