黄宝胜第六章肌松监测仪器资料.pptVIP

第六章肌松监测仪器 第一节：肌松监测基本原理 第二节 EMG型肌松监测仪 第三节 MMG型肌松自动监测仪 第四节 肌松监测中的注意事项 第一节：肌松监测基本原理 基本原理：常采用电刺激运动神经，使其所支配部位的肌肉产生收缩与肌电反应，通过传感元件检测此反应，经过放大和分析处理，所得检测结果，即表示神经肌肉阻滞程度。 分两类 （1）MMG型肌松监测仪：直接或间接检测肌肉收缩力 （2）EMG型肌松监测仪：检测诱发肌肉复合动作电位 肌松监测仪优点 将肌松的程度与性质变为数量化指标，直观精确，不受人为影响。 肌松监测仪缺点 人机连接较为复杂，连接界面受干扰因素较多。 一、电刺激参数 （一）、刺激电压与电流强度： 神经刺激器输出的电压限制在300～400mV，常用100～150mV。 输出的最大刺激电流60～80mA，一般常用20～50mA，刺激电流大小与病人皮肤电阻有关。 刺激电流 根据神经刺激器输出刺激电流大小，分为超强刺激与亚强刺激。 超强刺激电流是指引起神经肌肉最大诱发反应的刺激电流。 在使用肌松药前进行确定，从2～10mA开始，按2～5mA递增，直到诱发的肌肉收缩或肌电反应不再增加时输出的刺激电流值。 常用约40～60mA 作为术前的参照值。 亚强刺激是指刺激电流小于超强刺激，且不引起神经肌肉最大反应的刺激 电流强度一般为20～30mA。 （二)、刺激电流输出方式 有两种：自动校准输出和手控校准输出。 在使用肌松药前，先进行参照值的校准，参照值计为100% 仪器自动校准一般为超强刺激值，记录应从开始后至少8～10分钟后测定 单一的神经刺激器，只有刺激电流输出线路，无测量电路，不能进行参照值自动校准，刺激电流等参数或是固定的或是手控调节，刺激反应用目测触摸。手控输出刺激电流可为超强刺激，也可为亚强刺激。 (三）、刺激脉冲参数 神经肌肉传递（NMJ）功能监测的主要方法 刺激脉冲波形：单向方波 刺激脉冲数量：单个或成串 刺激脉冲频率：从0.1Hz开始直至30～200Hz。在0.1～50Hz范围内，刺激频率越快，肌肉收缩程度越大，肌肉疼痛也越重； 刺激脉冲持续时间：常用0.2～0.3ms，时间与神经肌肉反应强度成正比； 刺激脉冲间隔时间:使神经肌肉接头功能恢复正常，视频率而定。 肌松药作用机制神经肌肉接头 神经－肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆碱，作用于肌膜上的乙酰胆碱受体改变其离子通道，引起膜的电位变化使肌膜去极化，进而触发了兴奋－收缩耦联，引起肌纤维收缩。 肌松药作用机制 竞争性阻滞 非去极化肌松药与去极化肌松药两类肌松药的分子都具有与乙酰胆碱相似的结构，均可与乙酰胆碱竞争受体上α蛋白亚基的乙酰胆碱结合部位，所不同的是结合后产生的阻滞方式不同。非去极化肌松药与受体结合后受体的构型即不发生改变，离子通道不开放，就不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递。 去极化肌松药与受体结合后可使受体构型改变，离子通道开放而去极化，但终板的持续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传递。 二、电刺激方式 （一）、单次颤搐刺激 单次 刺激频率为0.1～1.0Hz 刺激电流40～65mA 脉冲宽度0.3ms 间隔10～20秒 需进行用药前的参照值校准 优点是简单，病人不适感轻、可做反复测试。缺点是敏感性较差，不能判断神经肌肉阻滞性质。 （二）、强直刺激（TS） 连续刺激 持续时间5秒 刺激频率为30、50、100、200Hz（多用50Hz） 刺激电流50～60mA 间隔时间至少6～10分钟，不宜连续动态监测 对非去极化药物有强直后衰减和强直后易化现象 对去极化药物无强直后衰减和强直后易化现象 发生衰减的机制 正常情况下，强直刺激使在神经末梢的Ach大量释放减少致减慢释放速度，而接头前膜Ach受体可与释放的Ach结合，迅速增加合成、动员、补充Ach的释放 非去极化药物作用部位在接头前膜，使Ach受体正反馈效应受阻，同时占领接头后膜的Ach受体，使释放大大减少的Ach结合机会更少，出现Ach的耗竭，导致对强直刺激不能保持出现衰减 衰减的大小与强直刺激的频率、刺激持续时间、重复强直刺激之间的间隔时间以及非去极化阻滞的程度有关。 对于去极化药物，也有乙酰胆碱大量释放，但是不影响接头前膜的Ach受体正反馈效应，动员、补充速度显著增快，所以能维持强直刺激而不出现衰减现象 强直刺激后易化现象 部分非去极化药物阻滞在应用强直刺激后， Ach合成、动员及消除显著加快，使肌肉颤搐反应幅度超过强直前一倍，称为强直后易化现象（PTF） 易化的程度和持续时间取决于神经肌肉阻滞程度 易化一般持续时间约60秒钟 去极化药物没有衰减就不存在易化现象 优缺点 优点： 比单次刺激更敏感