艾梅乙督工作导表.docVIP

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目 开展情况督导表 （本督导表只针对医疗保健机构） 医院（卫生院、保健站）调查时间： 年 月 日至 年 月 日 科室咨询检测情况 HIV 梅毒 乙肝 备注 门诊孕妇 咨 询 数 　 　 　 　 检 测 数 　 　 　 　 填写情况 　 　 　 　 　 　 　 　 阳性数及确诊情况 　 　 　 　 　 　 　 　 阳性上报情况 阳性干预情况 　 　 　 　 产房 咨 询 数 　 　 　 　 检 测 数 　 　 　 　 填写情况 　 　 　 　 阳性数及确诊情况 　 　 　 　 　 　 　 　 阳性上报情况 　 　 　 　 阳性干预情况 　 　 　 　 检验科 检 测 数 　 　 　 　 初筛阳性数 　 　 　 　 确诊阳性数 　 　 　 　 阳性反馈情况 　 　 　 　 填写情况 　 　 　 　 实验室（检测点）设置（分区）是否合理 是□ 否□说明： 实验室（检测点）验收发证 是□ 否□说明： 梅毒检测方法：一种□ 非特□ 特□ 两种□ 两特□ 一非一特□ 确诊单位： 本院□ 送同级CDC或医院□ 送上级医院或CDC□ 保密情况： 保密制度有□无□ 上墙有□无□ 专门咨询室有□无□ 专人单线报告管理是□否□ 职业暴露与防范：专门职业暴露与防护制度及措施有□无□ 上墙有□无□ 防护设施设备有□无□ 上级统一配发□自备□种类： 信息报告统计： 保健科□ 产科门诊□ 产科病房□ 检验科□ 专人专职□ 兼人兼职□ 梅毒检测试剂： 上级配发□ 自备□ 梅毒治疗药物： 上级配发□ 自备□ 乙肝检测试剂： 上级配发□ 自备□ 乙肝免疫球蛋白：上级配发□ 自备□ 收费情况： 直接免费□ 减免一部分□ 向被检者收费□ 标准：艾 元/人；梅 元/人；乙肝初筛 元/人；乙肝五项 元/人 存在问题及建议： 调查时间： 调查者：