强直性脊柱炎2015—培训课件.ppt

鉴别诊断 2．椎间盘脱出：椎间盘脱出是引起机械性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS 的主要区别可通过CT、MRI 或椎管造影检查得到确诊。 3．结核：对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。 4．弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征 该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X 线所见常与AS相似。但是，该病X 线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27 阴性。根据以上特点可将该病和AS 进行区别。 5．髂骨致密性骨炎： 本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。 6．其他：AS 是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。 女性强直性脊柱炎 女性发病率低 女性较男性发病晚 女性病情较轻，进展较慢，整个脊柱受累较少。由于症状不够严重，诊断往往迟延。 骶髂关节炎亦不明显，颈椎的侵犯较多，但预后较好 女性强直性脊柱炎外周关节尤以膝关节受累率高于男性。女性耻骨联合受累比男性多见 儿童强直性脊柱炎（1） 16岁以前发病的强直性脊柱炎称儿童强直性脊柱炎，儿童强直性脊柱炎实际上并不少见，约占强直性脊柱炎的10～12％，是儿童慢性关节炎的15％～20％ 目前儿童强直性脊柱炎多是基于回顾性研究的临床诊断 一般强直性脊柱炎的诊断标准要求有典型的中轴关节受累症状和放射学表现，而儿童强直性脊柱炎典型的X线骰骼关节炎需在发病数年以后，大多认为12岁以上才发生，而脊柱病变迟至25岁以上，因此很难通过影象学检查达到早期诊断。 血清阴性附着点炎病变和关节炎综合征； HLA－B27阳性的儿童慢性关节炎 儿童强直性脊柱炎（2） 与成人强直性脊柱炎的区别： 遗传学差异：儿童强直性脊柱炎常有SC42单倍型和Gl0－1乙二醛酶表型，而成年发病者多为SC31单倍型和Gl0－2乙二醛酶表型。 儿童强直性脊柱炎以足跟在内的外周关节受累较多，持续或反复发作的髋、膝、踝和趾间关节炎较成人多见，需行髋关节置换术者也较多。成年发病者以颈、胸椎在内的椎体方形变、骨桥、骨赘形成等中轴关节受累多见。 发热、贫血、白细胞升高等也是儿童多见。 治疗 （1） 治疗目标 控制炎症，缓解症状 防止关节畸形或保持最佳功能位 治疗原则 * 早期—发现早期症状及时检查 联合—几种药物同时服用 规范—正规医院定期检查，按时服药 长程—慢性疾病，治疗周期长 强直性脊柱炎治疗推荐方案（EULAR-欧洲抗风湿联盟2006年） * 教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组 非甾体抗炎药 中轴病变 外周病变 柳氮磺胺吡啶 局部皮质激素 TNF拮抗剂 镇痛药 外科手术治疗 Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52 传统治疗药物 非甾体抗炎药（NSAIDs） 疗效：抑制炎症，快速消除关节红、肿、热、痛，改善关节功能 副作用：撤药后很快复发，肾毒性、抗凝作用、肝毒性、心血管副反应等 肾上腺糖皮质激素 疗效：迅速有效控制滑膜炎，缓解症状 副作用：不能阻止骨破坏，易引起：免疫、内分泌、心血管、胃肠道、肌肉骨骼、皮肤等系统阻止不良反应。 糖皮质激素使用指征：非甾体抗炎药过敏或疗效欠佳，合并关节外症状者或局部用药，儿童强直性脊柱炎。 改善病情抗风湿（DMARDs） 目前，没有充分的证据支持传统DMARDs对中轴炎症的疗效。 外周关节受累时, 可考虑使用DMARDs, 首选柳氮磺吡啶(SSZ)。 * 生物制剂肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂 可显著缓解AS临床症状和体征，同时获得临床及放射学缓解 近期可控制症状，远期可改善关节结构及功能。 TNF拮抗剂起效快, 停药后易复发。 ASAS推荐: 对于有中轴病变者, 应用TNF拮抗剂之前无需尝试传统DMARDs。 * ASAS 2010 指南更新 两种NSAIDs药物充分治疗4周无效后即可使用TNF拮抗剂 两种NSAIDs药物各使用2周, 或分别使用1周及3周都符合这一条件 NSAIDs药物发挥最大疗效是在2周后 NSAIDs药物充分治疗3月改为4周时间, 防止了使用NSAIDs药物无效的情况下继续治疗带来的风险(心