急性肾小球肾炎文档 ().docVIP

急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，广义上是指一种病因不一，临床上表现为急性起病，以水肿、血尿、高血压，并常伴有少尿、肾小球率过滤减少为特点的肾小球疾患，所以又称之为急性肾炎综合症。 【诊断常规】 病史 前驱感染史：90%病例有溶血性链球菌的前驱感染，以呼吸系统及皮肤感染为主。在前驱感染后经1-3周无症状的间歇期而急性起病。间歇期长短与前驱感染部位有关，咽炎引起者6-12天，平均10天，皮肤感染引起者14-28天，平均20天。 临床表现 急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全身无临床症状而检查时发现无症状下血尿，重者可呈急性过程，短期内出现肾功能不全。 水肿：70%的病例有水肿，一般累及及眼睑及颜面部，重者2-3天遍及全身，呈非凹陷性。 血尿：30-50%患儿有肉眼血尿，持续1-2周即转镜下血尿。 高血压：30-80%病例血压升高。 尿量减少，肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。 急性期常有身体不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶性、呕吐、腹痛及鼻出血等。 严重病例可因严重水钠潴留至血容量增加,循环负荷过度乃至表现为严重循环充血，甚至出现心力衰竭、肺水肿。 高血压脑病：部分严重病例可因血压急剧增高伴发神经系统症状，如头痛、呕吐、惊厥甚至视力障碍。 急性肾衰竭：急性肾炎时可有程度不一的少尿性氮质血症，少数发展为急性肾衰竭。 辅助检查 尿沉渣RBC5个/HP，相差显微镜下尿中红细胞60%以上是外形扭曲变形的，沉渣中红细胞管型有诊断意义，最常见的是透明管型和颗粒管型，也常见白细胞和肾小管上皮细胞。 尿蛋白定性常为+~++，75%患儿定量3g/d,50%患儿500mg/d.尿蛋白以白蛋白为主。一般持续3-4周，恢复先于血尿的消失。 血常规可见轻度贫血。白细胞计数可正常或偏高。 血沉加速，常提示肾炎病变活动。一般病后2-3个月恢复正常。 肾功能检查，少数患儿可有严重的氨脂血症，血尿素氮和血清肌苷明显升高。血磷上升，可同时合并高钾血症和代谢性酸中毒。 血清抗链球菌溶血素O抗体阳性率为50-80%，通常于链球菌感染后2-3周出现，3-5周达高峰，50%患儿半年内恢复。 血清抗链球菌DNA酶B是目前最有协助诊断价值的指标之一。 血清抗链激酶抗体滴度增高。 抗透明质酸酶抗体于脓皮病后肾炎中滴度增高。 二磷酸砒啶核苷酸酶抗体可在咽部感染后升高。 血清补体C3下降，6-8周恢复正常。 其他检查：多数患儿血中冷球蛋白增高，并常有纤维蛋白原和胞浆素的活性增高，且常与疾病的严重性有关。也可见血小板减少。 肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型者进行，以确定诊断。 诊断标准 急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在一年内。可分为：急性链球菌感染后肾小球肾炎；非链球菌感染后肾小球肾炎。 【治疗常规】 一般治疗 休息：急性期卧床休息2-3周，直到肉眼血尿消失，水肿消退，血压正常，即可下床轻微活动。血沉正常后可上学，但仅限于完成课堂学业。3个月内避免重体力劳动。尿沉渣细胞计数正常后方可恢复体力劳动。 饮食：急性期对蛋白和水分应予一定限制。对有水肿、高血压者应限制盐及水。 抗感染：有感染病灶时用青霉素7-10天。 对症治疗 利尿：经控制水盐摄入量仍水肿少尿者可用噻嗪类利尿药。 降压：凡经休息 、控制水盐、利尿而血压仍高者均应给予降压药。 苯硝地平：为首选药，系钙拮抗药，能抑制细胞外钙离子的内流，松弛血管平滑肌。 荆苯哒嗪：1-2mg/(kg.d),分3次口服。 卡托普利：系血管转换酶抑制剂，与血管紧张素I竞争转换酶，阻止血管紧张素II的形成。此外还可阻止血管舒缩素失活及增加前列腺素。 特殊治疗 循环充血状态的治疗 矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米注射，而不必应用洋地黄制剂。 有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠。 对难治性病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。 高血压脑病的治疗：原则为选用降压效力强而迅速的药物。 首选硝普钠。 有惊厥者应及时止痉。持续抽搐者首选地西泮。 【疗效评价】 预后评估 一般预后良好，儿童最终痊愈率达90-95%，部分患儿镜下血尿可持续达1年，少数患儿病情迁延。 痊愈标准 治愈：临床症状消失，血压、尿常规恢复正常，Adsis计数连续3次以上正常，肾功能检查正常。 好转：体征及实验室检查明显好转，但未达到治愈标准。 未愈：症状、体征、实验室检查无好转。