慢性肾衰---蛋白尿转阴才能长治久安.docVIP

慢性肾脏病的长期“阻断治疗方案” 主要作者Piero Ruggenenti现年52岁，是AOORB Azienda Ospedaliera Ospedale Riuniti di Bergamo（AOORB, 位于意大利贝加莫市的一所著名肾病医院）肾病和透析科的副教授，贝加莫药理研究“Mario Negri”学会罕见病临床研究中心肾病医学部的主任；《肾病学杂志》《美国肾病学会杂志》《最新糖尿病综述》以及《美国肾病学会临床杂志》编辑部成员。 已独立或与他人合作在肾脏病进展、尿毒症肾脏动脉生物学、蛋白量在肾脏病进展中的角色以及溶血性尿毒症病理生理学领域发表200余篇论文、综述和专论。 引言 对慢性肾脏病病人来说，大量蛋白尿的持续存在是发展到终末期肾衰竭（估算肾小球滤过率eGFR10ml/min，以下简称肾衰，ESRD，end-stage renal disease；chronic renal disease译为慢性肾脏病）的主要风险因素。要想保护肾脏，关键的是要降低尿蛋白。在我们的阻断治疗方案中，针对接受血管紧缩素转换酶抑制剂治疗后24小时尿蛋白定量仍大于3克（3-g/d）的56位病人（治疗组）使用多模式干预疗法。最后，将这56位病人的肾小球滤过率（GFR）以及ESRD的发生率与接受传统治疗的56位病人（对照组，血压控制到位）进行比较。在平均长达4年的随访中，每个月治疗组的平均GFR下降为0.17 ml/min，而对照组的平均GFR下降为0.56ml/min。4年后的肾衰发生率在治疗组中，比例是3.6%，而对照组则是30.4%。随访发现，治疗组的血压、胆固醇以及尿蛋白均低于对照组。治疗组中多达50%的病人均实现了慢性肾脏病（CKD）的阻断甚至逆转；这些人若接受传统治疗，预期将快速发展到肾衰。其中，尿蛋白的减少作为一个独立因素，预示着更慢的GFR下降率以及肾衰发生率。治疗组无一例病人因高钾原因退出治疗。总的说来，多药物控制尿蛋白的治疗方法可以安全有效地降低尿蛋白，使之正常化，并显著减慢肾功能的下降。 九十年代，Ramipril Efficacy in Nephropathy (雷米普利在肾病治疗中的功效，REIN)研究发现，非糖尿病类型的慢性肾病病人，短期的尿蛋白下降预示着较慢的GFR下降率，以及长期发展到肾衰的风险降低。该研究同时还发现，尿蛋白下降的这一效果独立于血压控制，这表明降低尿蛋白本身就有特定的保护肾脏的作用。随后，研究不断发现在慢性肾脏病的治疗中，只要尿蛋白得到下降，则均可以有效地减慢GFR的下降速度。蛋白尿最少的病人肾功能的下降速度也最慢。因此应尽可能地减少尿蛋白以中止（halt）或防止(prevent)肾脏病的发展。 对于降低尿蛋白这一目标来说，有数个方法可用。在严重疾病如癌症和艾滋病的治疗上，针对同一目标如癌细胞或病毒复制综合使用不同疗法，已大大改善治疗结果。类似地，使用所有可用方法的多模式干预疗法瞄准尿蛋白一起开火，应该也是对慢性肾脏病患者的肾脏进行最好保护的合理措施。老鼠实验中获得的数据支持这一假设。同时，在一位有着大量蛋白尿和快速恶化肾功能的年轻女孩身上，联合使用此类多模式干预疗法加上一种ACEI(推荐的血压控制剂量)的治疗，使其蛋白尿降到正常以及GFR得以稳定的发现也表明，这一假设是可行的。因此，我们将该多模式干预疗法成文化，形成一份干预协议，即“阻断治疗”方案。 治疗 接受阻断治疗的病人中，每一治疗步骤的实施都基于预先确定的顺序，直到24小时尿蛋白下降到0.3g，或者病人因为安全/接受性等问题而退出治疗（见“安全性评估和退出规则”一节）。最先使用的是固定剂量(5mg/d)的ACEI（雷米普利），后备的是其它ACEI、ARB、醛甾酮拮抗剂以及钾稀释利尿剂等。若病人对雷米普利耐受良好，则雷米普利剂量增加到10mg/d。1个月后，增加固定剂量的一种ARB(科素亚50mg/d)；若病人继续耐受，则剂量增加到100mg/d。然后这两种药物维持联合使用，根据血压以及耐受情况调整剂量（雷米普利2.5~20mg/d；科素亚50~200mg/d）。3个月时，若病人心率60bpm以及未接受β 拮抗剂治疗的病人开始服用固定剂量(80mg/d)非二氢吡啶类钙通拮抗剂CCB异搏定，若耐受，则增加剂量到120mg/d。三个月后，