非甾体抗炎药致肾损伤.docVIP

非甾体抗炎药致肾损伤“三宗罪” ? ? ? 较早的流行病学调查资料显示，在西方国家，由于NSAID 的广泛应用， 相关的肾脏损害发病率并不低。德国数据显示，NSAID 相关肾病占全部终末期肾病的16%~18%。在美国，终末期肾病的致病因素中，止痛剂导致的肾脏病比例高达7% ～ 8 %。NSAID 是西方国家急性间质性肾炎（AIN）的首要病因，占37%~44%。AIN 在我国相对少见，但随着用药人数的增多，已呈现逐渐增多趋势。 ? ? ? 由NSAID 导致的肾脏损害，主要有三种类型：急性肾功能不全、急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎和肾乳头坏死。目前，NSAID 的肾脏损害机制还未完全阐明，可能与以下因素有关：（1）抑制前列腺素合成，肾脏局部血管舒张因子减少，继而导致肾血管收缩，肾血流量减少；（2）抑制肾小管细胞酶活性， 产生直接肾小管毒性作用；（3）髓质小血管硬化，导致肾乳头坏死；（4）少数病例与药物所致的过敏反应相关。 ? 急性间质性肾炎 ? 发病机制 ? ? ? AIN 是NSAID 导致急性肾功不全的另一常见表现，发病机制尚不明确。现认为可能由NSAID 导致的迟发型变态反应引起。对此类患者的肾脏病理切片进行研究发现，肾间质中的浸润细胞多为T 淋巴细胞，可能与花生四烯酸经脂氧化酶代谢生成白三烯，后者活化辅助T 细胞有关。另外，在部分患者中，过敏反应可能也参与了肾小管间质炎症的发生。? 临床特点 ? ? ? NSAID 引起的AIN 常于用药数天至数月后发生，可伴有皮疹、发热、淋巴结肿大等全身过敏反应，实验室检查显示无菌性白细胞尿、血尿、蛋白尿。重度患者可出现肾小球滤过率下降，发生急性肾功能不全，并伴肾性糖尿等肾小管功能的损害。与药物过敏所致AIN 相比，NSAID 诱导的AIN 具有一定特点：（1）发病与用药的间隔较长，可长达数月；（2）全身过敏表现较少见，可无嗜酸性粒细胞增多等表现；（3）部分患者可出现肾病综合征范围的大量蛋白尿。 ? ? ? 由于NSAID 引起的AIN 临床表现多不典型，确诊常需要依靠肾活检。病理检查可见：（1）肾间质炎症：间质中有弥漫性淋巴细胞浸润，伴肾小管上皮细胞变性，可有嗜酸性粒细胞浸润或肉芽肿形成；（2）肾小球病变：多数病例表现为微小病变、免疫荧光阴性、电镜下上皮细胞足突广泛融合。也有膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化症的病例报道。? 防治策略 ? ? ? 停药后，部分患者的肾脏病变可自行缓解。若停药1~2 周后，患者的肾功损害无明显好转，或已呈现急性肾功不全和（或）肾病综合征的患者可考虑使用糖皮质激素治疗。一般采用中等剂量激素，可予强的松治（30~40 mg/d），待病情缓解后，逐渐减量，总疗程持续2~3 个月。对激素反应不好的患者，可尝试环磷酰胺等免疫抑制剂治疗，但疗效不确切。肾功能急剧下降达到透析指征的病例应及时行透析治疗。经上述治疗后，多数患者的肾脏病变可消退，少数老年或重症患者可遗留慢性肾功能损害。 ? 慢性间质性肾炎和肾乳头坏死 ? 发病机制 ? ? ? 慢性间质性肾炎和肾乳头坏死是长期、大量服用NSAID 引起的一类肾脏病变，又称为“镇痛剂肾病”。本病的发生与服用NSAID 的剂量和时间长短有关。发病可能与NSAID 的代谢产物通过脂质过氧化反应引起的细胞损伤有关。此种代谢产物易沿肾髓质的渗透梯度沉积，在肾乳头顶端部位的浓度最高。还有研究显示，长期使用NSAID引起的肾髓质小血管收缩导致血管硬化。 ? 临床特点 ? ? ? 如每年服用阿司匹林超过2 kg 或服用含有非那西汀的镇痛剂3 年及3 年以上即可出现慢性间质性肾炎。女性发病率是男性的6~7 倍。 ? ? ? 起病隐匿，临床表现缺乏特异性。可出现无菌性白细胞尿、轻度蛋白尿（1.5 g/d）。肾小管功能异常较早出现，表现为尿浓缩功能障碍、肾小管酸中毒等；后期累及肾小球，血肌酐会逐渐升高，缓慢发展为慢性肾功能不全，继而出现贫血和高血压。如发生急性肾乳头坏死，可出现肉眼血尿，坏死的肾组织和血块堵塞输尿管可诱发肾绞痛，甚至急性肾功能衰竭。与患者预后不良相关的因素有：（1）持续使用NSAID；（2）肾功能下降；（3）高血压控制不良；（4）高尿酸血症控制不佳。 病理检查可见肾乳头凝固坏死，可伴钙化；肾小管萎缩、扩张，肾间质片状或弥漫纤维化伴少量单核、淋巴细胞浸润；肾小球可出现局灶节段性硬化或缺血改变。 ? 防治策略 ? ? ? 本病尚无特效治疗方法， 诊断后应停用NSAID，并按慢性肾脏疾病治疗原则处理。肾损害较轻者，停药后病情有望停止发展或得以恢复；较重者仍将进行性发展至终末期肾病。 ? 本病的关键在于预防，具体措施：（1）尽量减小NSAID 剂量、缩短使用时间；（2）老年、肾脏病患者等高危人群要避免使用；（3）选择非NSAID 类的