第三章 表格式住院病历.doc

Case Records 表格式住院病历 Biographical data: 一般项目 Name Age Sex Marital status Native place Race 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族 Occupation Date of admission Informant 职业 入院日期 病史叙述者 History 病史 Chief complaint: 主诉 History of present illness: 现病史 Past history: 既往史 previous health status: well ordinary bad infectious diseases 平素健康状况 良好 一般 较差 传染病史 immunizations allergies: N Y clinical manifestation: allergen: 预防接种史 过敏史 无 有 临床表现 过敏原 trauma history: surgery history: 外伤史 手术史 Review of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If positive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy) 系统回顾(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) Respiratory system: 呼吸系统 sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing dyspnea chest pain 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛 Cardiovascular system: 循环系统 palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope edema of lower limbs precordial pain hypertention 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛 高血压 Digestive system: 消化系统 anorexia sour regurgitation belching nausea vomit abdominal distention abdominal pain 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 constipation diarrhea hematemesis melena hematochezia jaundice 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸 Urinary system: 泌尿系统 lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia dysuria hematuria nocturia 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿 polyuria oliguria facial edem