第九章 倍他乐克治急性心肌梗死.pptVIP

倍他乐克治疗急性心肌梗死 心肌缺血的后果 倍他乐克在急性心梗中的作用 减轻心肌缺血 减少心肌作功 减少心肌无氧代谢 减少心肌ST段抬高 缓解缺血性胸痛 减少室上性心律失常, 提高室颤阈值 缩小梗死面积，防止再梗死 降低长期死亡率 哥德堡美托洛尔试验 时间：八十年代初 研究目的：倍他乐克对急性心梗治疗后三个月内死亡率影响 特点 前瞻性 大规模 高危人群 随机双盲 早期干预 以减少死亡率为治疗目标 住院期间的临床发现 安全性评价 随访 入选标准 胸痛30分钟和/或48小时内出现心电图心梗征象 年龄 40－74岁 Catchment 地区的居民 治疗方案 起始 5＋5＋5 mg 倍他乐克 /安慰剂静注，间隔2分钟 静注15分钟后 50mg倍他乐克/安慰剂口服，每6小时，共48小时 随后 100mg 倍他乐克/安慰剂口服，一天二次 死亡原因 试验结果 倍他乐克治疗心梗：住院期间的临床发现 显著减少 心梗面积 再梗塞率 室颤和利多卡因的需求 疼痛持续时间和镇痛剂的需求 伴随心衰治疗中速尿的需求 第二项中国急性心肌梗死临床治疗研究Chinese Cardiac Study II(CCS--2 Study)早期应用倍他乐克能否进一步改善急性心肌梗死病人的临床预后 CCS-2 研究背景 协作中心：中国医学科学院阜外心血管医院和英国牛津大学 大型、多中心、随机双盲安慰剂对照 全国一千多家医院协作，至少入选二万名病人 持续二到三年 研究目的 选择发病在24小时以内的确诊或可疑的急性心肌梗死病人，探讨联合抗血小板药物（阿斯匹林加氯吡格雷）及 早期使用β－阻滞剂（静脉及口服倍他乐克），是否能降低病人住院期的死亡率及其它严重心血管病事件的发生率 研究方法 入选标准 急性心梗病人 发病24小时内 治疗： 第一天: 先口服两片抗血小板聚集药(阿斯匹林 氯吡格雷各 1 片), 然后倍他乐克静注5mg 三次，间隔 2-3 分钟, 然后每6h 口服50mg倍他乐克平片 第二天:口服一次抗血小板聚集药(阿斯匹林氯吡格雷 ) 和倍他乐克平片50mg口服一天四次 第三天开始:抗血小板聚集药(阿斯匹林氯吡格雷 ) 和倍他乐克控释片 200mg 一天一次 四星期结束观察 CCS-2 研究目前进展 1999年10月开始 初步结果显示倍他乐克和安慰剂组的撤药率相似，证实倍他乐克的安全性 和国外同类试验相比倍他乐克的撤药率相似，证实中国人同西方人对倍他乐克的敏感性相似，中国病人完全可以用较大的剂量 如用药剂量过小，将达不到预期的治疗效果 如采用剂量递增，将失去最佳的治疗时间窗 倍他乐克治疗急性心肌梗塞方案 静注标准 心率≥65 b/min 收缩压≥105 mm Hg 无严重左心衰 PQ≤0.24 s 无钙离子拮抗剂同用 治疗时应考虑的并发症 心率50 b/min 收缩压100 mm Hg 有严重左心衰 循环差， 休克 PQ0.26 s 继续静注的标准 心率 50 b/min 收缩压 100 mm Hg 左心功能尚可 PQ0.26 s 全剂量 (15 mg) 不能耐受 减少口服治疗 25 mg 100 mg 每 6小时 每 12 小时 静脉注射 口服治疗 5 mg 5 mg 5 mg 50 mg 100 mg 每6小时 每 12 小时 2 分钟 2 分钟 15 分钟 48 小时 48 小时 倍他乐克－心梗治疗的进展 生存率 住院期 出院 心梗后 倍他乐克治疗急性心梗 80’s b-阻滞剂治疗心梗后 70’s CCU病房 在普通病房 * * 心肌缺血的发生 收缩力 心率 血管壁张力 心室压力 心室容量 基质 动静脉氧差 冠状动脉血流分布 冠脉血流 冠脉阻力 主动脉压力 代谢需求 冠脉血流, 基质 氧供应 心肌缺血 代谢需求 冠脉血流, 基质, 氧 心肌缺血 细胞坏死 酸中毒 组织缺氧 K+ 外漏 去甲肾上腺素释放 心脏作功 心脏代谢增加 Waagstein et al, Acta Med Scand, 1975 梗死发生的可能机制 缺血性心脏病 心绞痛 心力衰竭 心律失常 猝死 死亡 心肌梗死 心源性休克 倍他乐克减少心脏作功 Málek et al, Acta Med Scand, 1978 140 120 100 80 C 10 20 30 40 50 60分钟 心率×收缩压/100 倍他乐克静注＋口服 倍他乐克缓解缺血性胸痛 % 胸痛缓解病人 100 80 60 40 20 0 5 10 30 60min 倍他乐克 安慰剂 注射后 Waagstein e