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實習報告格式 B. 實習報告附表 填表人: _______________ 學號:____________ 填表日期:____年____月___日 實習單位名稱:________________________ 實習地點:______________________ (單位所在地) 實際實習 膳宿狀況:_____________________ 的時間:_________________________________ 交通狀況:_______________________ 實習費用狀況:________________________ 實習期間作息:AM_____;PM______偶有情形(如排班外狀況):_________________ 其他一同實習院校名稱及人數: 實習時所繳交作業或專題報告(seminar)情形: 實習內容(若有Schedule請附上): 包括 1.部門及時間 2.參與工作內容及特色 對實習單位的綜評或心得: ＊＊附加各實習單元評量表（互評表） 對學弟妹到這實習單位的建議或指示: 臨床藥學實習評估表 煩請指導教師參酌學生自我檢核表，以及以下建議評估項目，評定學生 該科別實習成績。 建議評估項目： 1=無法接受 2=須加強 3=尚可 4=值得嘉許 5=傑出 完整的收集所有必要的相關資料 1 2 3 4 5 找出藥品相關問題 1 2 3 4 5 對期待的治療結果有相當認知 1 2 3 4 5 對治療上的替代方案有相當認知 1 2 3 4 5 提出解決藥品相關問題的建議 1 2 3 4 5 建構療劑監測計畫 1 2 3 4 5 有計劃與組織能力 1 2 3 4 5 持續學習的動機與毅力 1 2 3 4 5 自我成長 1 2 3 4 5 (10)有溝通技巧 1 2 3 4 5 (11)良好的態度與出席紀錄 1 2 3 4 5 對於實習學生的評語及建議： 實習成績 (滿分為100分)： 指導教師簽名 評估日期 臨床藥學實習 臨床藥學實習學生自我檢核表 實習科別： 實習學生： 指導教師： 實習期間： 年 月 日至 年 月 日(共 週) 請實習學生於該科實習完成後，將此檢核表及評估表交予該科實習科別之指導教師。 評估項目 完成案例 或次數 完成 日期 本實習科別 不適用 (請打勾) 備註 參與病房晨會、迴診、上課及討論會 建立新入院病患之用藥史 針對特殊藥品或毒劇藥品進行監測 (療效監測) 依據病人之肝、腎功能調整劑量 閱讀相關資料，建立基本的觀念 依據病人個別狀況提出藥物治療計畫 及建議 提供醫療相關資訊及有效的溝通 避免及偵測藥物交互作用 藥品不良反應報告 病患用藥教育 藥事照顧的紀錄 完成實習單位所指定之工作 資料歸檔於藥學所醫院藥學組 註：此表由學生自填，提出紀錄給指導老師確認，有網底處不必填寫。 臨床藥學實習 藥品諮詢服務問題詢問表（參考用） 詢問者姓名： 詢問方式： ☆□ ⊕□ ⊕□ 日期：　　年　　月　　日 機關單位： ☆□院內 ⊕□院外 身分：☆□醫師　⊕□藥師　⊕□護士 　　　⊕□藥廠　⊕□病人 　　　⊕□其他醫療人員　⊕□其他 何時需獲得解答：⊕□1~2小時內 ⊕□半天~一天 ⊕□2~4天 ⊕□5~7天 ⊕□二週之內 聯絡方式：電話號碼：　　　　　　　分機：　　　　傳真號碼： 問題：（Question） 【說明：以下的部份請勿填寫，請多利用傳真專線：（0 ） 以便盡速處理