责任信用险理赔理论及实务要点-1.ppt

责任保险理赔课程大纲 责任保险理论基础 一 责任保险条款及主要险种 二 责任保险理赔要点 三 三、责任保险理赔要点 （一）保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出 核定，并将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在 与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义 务。 （二）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证 明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额 不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额 先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后， 应当支付相应的差额。 预付赔款的前提之一是，保险责任明确，且支付 金额不超过估损金额的50%。 三、责任保险理赔要点 （三）重复保险、不足数承保、道路客运承运人责任险项 下的超载问题应遵循比例赔付原则。 重复保险的赔偿公式： 应付赔款=赔偿金额X本保险单项下每次事故赔偿限额/所有保单赔偿限 额之和 超载时道路客运承运人责任险赔款计算公式： 应付赔款=在每人责任限额内计算的全部死亡、受伤乘客的赔偿金额X 核定载客人数/实际载客人数 （四）代位追偿赔案的处理原则 1.代位追偿必须以保险人履行赔偿义务为前提； 2.代位追偿是《保险法》规定的保险人的权利。根据权 利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险人支付给被保 险人的赔偿金额范围内，保险人可根据实际情况接受部分或 全部权益转让。 3.自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可 行使代位追偿权。 三、责任保险理赔要点 （五）《中华人民共和国保险法》第六十五条责任险中赋 予了第三者附条件的保险赔偿金直接给付请求权，该条款的 适用条件为： 1.被保险人对第三者的赔偿责任依法已经确定； 2.被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行 赔偿或未足额赔偿； 3.被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支 付赔偿金； 4.第三者对保险人的直接请求权范围，限于其未从被保 险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人应当承担的赔 偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额内。 三、责任保险理赔要点 （六）责任保险理赔注意事项 1.保险责任审核：确定是否承担保险责任，要同时满足以下要求 损害后果发生，被保险人的行为有过失，且两者之间有直接的因果关系； 被保险人依法应承担赔偿责任； 受害人向被保险人提出索赔申请； 被保险人在保险有效期内提出索赔申请。 2.损失核定： 以法院、仲裁机构依法裁定为准 以有关职能部门调解为准 经双方当事人与保险人共同协商确定的金额为准 案例分析 案例分析： 案情：某县支公司承保了某中学校园方责任保险，保险期限自2005年9月1日至2006年8月31日。2006年6月22日，该校初二（3）班学生张某混在放学的初三学生当中，偷出校门，和其他几位同学到该校附近的河边游泳，不幸溺水身亡。事故发生后，校方赔付各种费用（含安葬费、死亡补偿费等）44500元。承保公司查勘后，形成两种意见。一种认为校方有责任，应赔付；另一种意见则认为校方虽有责任，但事故的发生非校方组织的校外活动，该学生的死亡发生在校园外，应不属保险责任范围内事故，故应拒赔。 案例分析 分析： 校园方责任保险条款的保险责任界定为：在保险期限和保单明细表是列明的保险区域范围内，被保险人在其校园内或由其统一组织并带领下的校（园）外活动中，由于疏忽或过失造成的依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。同时中华人民共和国教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第九条第十二款规定“对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息，学校发现或知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害的。”校方应承担相应法律责任；但第十三条第二款“在学生自行外出或擅自离校期间发生的”人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任。此案疑难之处在于柳志勇的擅自离校，校方是否知情我公司无法核实。在无法证明校方能免责的情况下，对于被保险人在校园内管理因疏忽或过失造成学生人身伤亡的损失，我公司要承担赔偿责任。 案例分析 启示：校园方责任保险条款的核心问题是校方“疏忽”与“过失”的认定问题。学生在校期间，校方应行使监护权，也可以说是履行监护义务，因此，在校方管理行为所及的一切范围内，学生发生意外伤害，校方都应有一定的责任（极端情形和不可抗力除外），除非校方能够充分举证证明管理措施得当，无任何过失。 理赔员考试