重症ARDS病人呼吸模式的选择-1.ppt

重症ARDS病人呼吸模式的选择 青大附院ICU 于帮旭 重症ARDS病人呼吸模式的选择 在50年当中ARDS被大量研究，对ARDS发病的病理生理学、危险因素以及病死率等患者预后问题有了进一步的了解 许多临床干预手段，仅少数被证实有效。通常来说，小潮气量肺保护性机械通气改善肺损伤（VILI）的策略效果比药物治疗好。最近研究方向转向无创通气，高流量鼻导管吸氧，以及体外氧合支持或去除CO2 目前MV仍然是治疗ARDS患者的主要手段 重症ARDS病人呼吸模式的选择 重症ARDS病人呼吸模式的选择 寻找理想的吸气流速 理想的吸气峰流速数值最好按照病人需求来调节。这可根据仔细观察呼吸机上的压力波形是否有扭曲来估计。病人是否出现辅助呼吸肌活动或P0.1等也可帮助判断。 消除双触发 应用小潮气量和高流速时，往往导致吸气时间较短。这时如果病人需要更长的吸气时间时，就会出现双触发。双触发会使潮气量增加，因此必须消除掉。增加镇静基本没有效果。这种情况下，可通过把流速方波改成减速波、降低峰流速、增加吸气末暂停时间等等手段来延长吸气时间 快速从AC模式切换到PSV模式 重症ARDS病人呼吸模式的选择 设置合理的通气量 MV的一个主要目标是减少呼吸功。但即使给予完全通气支持，呼吸费力还是会发生。目标应该减轻辅助呼吸肌运动，或根据病人主诉的呼吸费力程度，或根据膈肌肌电图定量额外膈肌活动，或直接判断膈肌电位。切换到一个可以很方便定量呼吸功的辅助模式，是未来的解决方案 选择正确的PEEP水平 许多病人会出现内源性PEEP，尤其是慢阻肺或重度ARDS。应用PEEP可以减少吸气触发做功，并减少无效触发。为了避免增加肺过度扩张，PEEP不应高于内源性PEEP。最佳的PEEP可以减少呼吸费力 改善人机协调 重症ARDS病人呼吸模式的选择 改善病人睡眠质量 支持水平过度，不仅带来无效触发，也会引起睡眠时中枢性呼吸暂停。原因有代谢需求下降，低碳酸血症。发生的数次睡眠唤醒会影响到睡眠质量 使用与病人吸气努力成比例的模式 NAVA和PAV是依据病人呼吸形态和呼吸肌做功来控制通气的模式，其输送的通气量直接跟病人吸气努力成比例 加速撤机 每日检查病人是否符合撤机条件，然后做一个撤机试验可以加速撤机，防止不必要的延长机械通气时间 改善对无创通气的耐受 无创通气的舒适度和耐受性，通过减少漏气，可以大幅改善 重症ARDS病人呼吸模式的选择 当不同的目标出现冲突的时候： 急性肺损伤病人或重症ARDS病人有特别高的通气需求，并产生巨大的吸气努力，导致跨肺压过高，潮气量过大。在这种情况下，不管是气管插管还是NIV病人，多余的压力支持水平可能进一步加大跨肺压，增加呼吸机相关性肺损伤风险 重症ARDS病人呼吸模式的选择 治疗模式的改变 选用更智能的呼吸机 重症ARDS病人呼吸模式的选择 重症ARDS病人呼吸模式的选择 呼吸机设计特点的演化反映了对呼吸机所致肺损伤和患者-呼吸机同步认识的深入 重症ARDS病人呼吸模式的选择 呼吸切换原理 现代机械呼吸机的呼吸输送规则可分为5种基本类型：容量控制（VC），容量辅助（VA），压力控制（PC），压力辅助（PA）和压力支持（PS） 重症ARDS病人呼吸模式的选择 呼吸可由患者努力（辅助呼吸）或呼吸机（控制呼吸）启动（触发）。 感受器大体分为压力或流量传感器。目标一般为预设定的流量或吸气压力。以流量为目标，呼吸机通过调整压力以维持设置的流量大小和模式（正弦、方波、递增或递减）。以压力为目标，呼吸机通过调节流量来达到设置的吸气压力。 允许对压力上升速率进行调整来达到压力目标。切换变量一般为设定的容积，吸气时间或肺充气过程中吸气流速的下降（程度）。流量切换的标准由厂家设定（例如，峰流速的25%-35%），部分新型呼吸机中也可由医师设置。 另外一种切换方式，若吸气时间超过了设定的总呼吸周期的限定百分比（例如，80%）或吸气压力超过压力限制时，则会发生切换（吸气切换为呼气）。 重症ARDS病人呼吸模式的选择 呼吸支持的基本模式 最常见的5种呼吸支持模式：容量辅助控制（VACV）、压力辅助控制（PACV）、容量同步间歇指令通气（V-SIMV）、压力同步间歇指令通气（P-SIMV）和单独的压力支持通气（PSV） 基于设置的控制呼吸频率（的高低），VACV和PACV可以实现从完全的机控到完全的辅助呼吸。V-SIMV和P-SIMV各自能够提供容量辅助(VA)和容量控制(VC)或者压