フォークリフト作业计画样式例（word版）.docVIP

フォークリフト作業計画 （労働安全衛生規則第１５１条の３に基づく） １.作成年月日 平成　　年　　月　　日 ２.計画作成者 ３.作業名 ４.作業の具体的内容 （荷の運搬工程等を記入する） ５.実施期間 平成　　年　　月　　日（　）曜～平成　　年　　月　　日（　）曜 ? 無期限 ６．作業人数 名 ７.作業時間 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ８.荷 品　　名 荷　　姿 形　　状 個　　数 １個の重量 ９.荷の状況 ア.はい積　　イ.バラ積　　ウ.その他（　　　　　　　　　　） 移動させる距離　（　　　　　　　　　　　　）ｍ １０.作業指揮者 （安衛規則第１５１条の４） 氏　　　名 職制上の地位 当該作業の経験年数 フォークリフトの知識 年 有　　?　　無 １１.フォークリフト運転者 氏　　　名 技能講習修了番号 資格取得年月日 当該作業の経験年数 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 １２.フォークリフトの種類?能力?点検状況 車両番号 能　　力 （最大荷重） 作業開始前 点検状況 月例検査実施状況 （安衛規則第１５１条の２２） 特定自主検査実施日 （安衛規則第１５１条の２１） 良　　?　　否 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 良　　?　　否 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 良　　?　　否 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 １３.パレット等の能力?点検状況 荷の重量に応じた十分な強度 割れ?ひび?変形の有無 釘等突起物の有無 良　　　?　　　否 良　　　?　　　否 良　　　?　　　否 １４.作業場所状況 作業図に必要に 応じて記入する 作業場所の広さ ア.十分に広い　　　イ．広い　　　ウ．やや狭い　　　エ．非常に狭い 路面状況 ア．舗装　イ．砂利敷　ウ.土間 場所区分 ア．屋内のみ　イ．屋外のみ　　ウ.屋内外 坂道等傾斜 有　　?　　無 作業床面段差等 有　　?　　無 走行路幅員狭小箇所 有　　?　　無 高さ制限箇所 有　　?　　無 路肩危険箇所 有　　?　　無 一旦停止の必要箇所 有　　?　　無 障害物 有　　?　　無 明るさ ア．明るい　イ．少し暗い　ウ.暗い １５.制限速度 （安衛規則第１５１条の５） 当該作業に係る場所の地形?地盤の状態等に応じた適正な制限速度 当該作業場所における制限速度掲示の有無 （　　　　　　　　　　　　）ｋｍ／時 有　　　?　　　無 １６.誘導者 配置の有無 氏　　名 合図の定め 退避場所 有　　?　　無 有　　?　　無 有　　?　　無 １７.フォークリフト作業図 ① フォークリフトの運行経路を図示すること ② 周辺労働者の立入禁止箇所及びフォークリフトの走行禁止箇所を具体的に記載すること ③ 各種標識?一旦停止?作業指揮者及び誘導者の配置場所を記入すること １８.作業開始前?作業中の留意事項と確認（この欄はフォークリフト運転者が記入） 留　　　意　　　事　　　項 確認欄 ① 保護帽?安全靴等保護具を正しく着用する ② シートベルトを着用する ③ フォークリフト運転技能講習修了証を携帯する ④ 作業開始前点検を確実に行う ⑤ 作業場で定められた制限速度以内で走行する ⑥ 他の作業者に接触するおそれのあるときは、立入禁止にするか、誘導者を配置する ⑦ 走行時は、進行方向及び側方の安全を常に確認する ⑧ フォークまたは荷の下に作業者を立ち入らせない ⑨ 許容荷重を超えた荷を積載しない ⑩ 急発進?急停車?急旋回をしない ? 運転席を離れるときは、作業や通行の障害とならないよう駐車する。鍵を必ず抜くこと。 ? 駐車ブレーキを確実にかけ、輪止めをする ? 運転中は乗車席以外に人を乗せてはならない ? フォークの上に人を載せて昇降機として使用してはならない ? フォークの先端をてこ代わりに使用したり、他の車両を押したりしてはならない １９.関係労働者への周知 サイン欄 社内審査 確認印 事業主 安全管理者等 作業指揮者 フォークリフト 運転者