小儿输血指征与液体治疗.docVIP

小儿输血指征与液体治疗 2008-09-26 19:16 ? 小儿患者的输血指征与液体治疗 四川大学华西医院 邓硕曾 宋海波 刘进 ? 红细胞（RBC）能增加贫血病人的携氧能力和氧供（DO2），但健康病人都有很好的生理储备和代偿适应机制，只要氧的摄取不受氧含量或氧运输的限制，用RBC增加DO2的作用可能小。然而，重症患儿因疾病（如脓毒败血症或受器官功能衰竭）和个体差异，这些适应机制就会受到损害，这时RBC输血就能增加他们氧的运输和DO2。 但输血有一定风险，小儿患者是否也应制定合理的输血指征，值得关注（1）。同时小儿的液体治疗也很重要，输多少和输什么？也是当前没有解决的问题。 一、? 输血的风险 近年来，虽然乙肝（HBV）、丙肝（HCV）和艾滋病（HIV）病毒经输血传播已很少见，但细菌污染，巨细胞病毒（CMV）以及目前仍不能检测的病毒（如TTV,HHV-8和HGV等）对小儿也存在一定风险。 值得注意的是有不少严重非感染性输血并发症，他们包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环容量负荷过重（1：100病人），低血压，脓毒症病人肠道缺血，新生儿坏死性结肠炎，急性溶血（1：25000RBC单位），过敏反应（1：20000RBC单位），荨麻疹（1：1400RBC单位），移植物抗宿主病，输血差错（1：12000单位），急性非溶血性发热（1：100RBC单位），红细胞同种免疫（有8%受血者发生，尤其是小女孩），输血后紫癜，同种免疫性血小板减少症，白细胞增多症，高钾血症，低钙血症及其他等等（2）。 RBC输血可导致受血者免疫功能抑制。衰老的RBC含有更多的促炎性介质：细胞因子，补体激活因子，氧自由基，组胺，溶解性磷脂酰胆碱物质及其他生物活性物质，他们能启动、维持和加剧炎症反应过程，诱发全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性综合征，院内感染和多器官功能衰竭（MODS），升高死亡率。SIRS是MODS的危险因素和前奏，其发生率分别为82%和18%，给有SIRS的患儿输用RBC，他们对MODS的敏感性比成人更高（3）。 储存时间长的RBC中，ATP下降，输注后存活率也低，也必然会发生更多溶血，游离的血红蛋白（Hb）与一氧化氮（NO）结合，会引起血管收缩。储存的RBC会使细胞膜的变形能力下降，损害微循环血流和细胞氧的利用，从而增加新生儿坏死性结肠炎的危险。衰老的RBC，2，3-DPG下降，Hb与氧的亲和力增加，尽管RBC增加了DO2，但组织氧的利用却受到阻碍。因此陈旧RBC的用处受到质疑。 二、? 患儿的输血指征 ??? 1、国外的研究进展 过去一般认为患儿的输血指征应比成人高1~2g/dl，才能保证小儿氧的运输和DO2，因而在小儿ICU的调查发现，RBC输血阈值的差别很大，从Hb7.0g/dl到13.0g/dl不等。2007年Lacroix等(4)发表了PICU唯一的多中心、随机、对照研究，作者将住院头7天Hb9.5g/dl且病情稳定的危重患儿637例，随机分为限制性输血组（Hb7.0g/dl）和开放性输血组（Hb9.5g/dl）两组，限制组的输血靶值为8.5~9.5g/dl，开放组的Hb靶值为11~12 g/dl。他们均应用去白细胞的RBC血。 结果限制组有54%（174例 ）未输用RBC，而开放组仅2%（7例）未输（p0.0001）,限制组比开放组减少输血达44%。限制组有38例发生MODS，而开放组有39例，两组发生率均为12%（38/319比39/307），限制组的绝对危险性减少0.4%（95%CI为-4.6~5.4）。两组均各有14例在28天内死亡，但其他不良事件和转归均无明显差异，如院内感染（65比79例），ICU停留时间（9.5±7.9比9.9±7.4天）。 因此可以认为，在儿科病人中限制性输血与开放性输血的安全性相同，在稳定的重症患儿中的输血阈值为Hb7.0g/dl是可行的（5）。使用去白细胞的RBC，患儿发生SIRS和MODS的危险较低，尤其是使用储存时间较短的RBC血（6）。 2、国内的临床实践 作者从2006~2007年在成都心血管病医院，开展了限制性输血的临床研究，将心脏手术的输血指征定为Hb8g/dl。结果与经验性输血相比，人均RBC血用量从2005年的489ml降至2007年的252ml，人均血浆用量由641ml降到230ml，使不输血比率由2005年3%上升至2007年的57%，即有一半的心脏手术病人不再有同种血的暴露，而死亡率由4.9%下降至2.4%，严重感染率由4.17%降至2.60%。两年的实践表明，体外循环心脏手术病人15Kg以上者一般不需要预充RBC，10Kg患儿一般只需要预充RBC100ml，5Kg的患儿需要预充RBC200ml，而术后都很少需要额外输血。这说明将输