支气管哮喘的诊断和治疗—培训课件.pptVIP

气流阻塞的原因 平滑肌收缩 黏膜增厚(血管扩张,水肿,细胞浸润) 气道腔内积聚黏膜、细胞碎片及分泌物 第一步治疗：短效β2激动剂 吸入足够剂量的速效β2激动剂非常必要 沙丁胺醇气雾剂（最好+储雾罐）：1h内3次，2-4喷/次 雾化吸入 福莫特罗：同时具有速效和长效的特点 如果没有吸入剂型，可考虑用口服速效β2激动剂 若初始治疗疗效好：轻度发作 β2激动剂治疗后PEF 80%预计值或个人最佳值，并维持4小时 以后的24-48小时，可继续使用β 2激动剂每3-4小时1次 若初始治疗疗效不完全：中度发作 β2激动剂治疗后 PEF 60- 80%预计值或个人最佳值 治疗： 加口服糖皮质激素或静脉用糖皮质激素 （尽量不用地塞米松，宜用甲强龙或氢化可的松） 加吸入抗胆碱能药物（异丙脱溴胺 ，0.5 mg/次 ) 继续β2激动剂治疗：每1-2小时6-10喷 糖皮质激素 加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重之外的所有患者(证据级别A)，特别是： 最初的速效吸入性β 2激动剂不能取得哮喘的持续改善 患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重 以往的急性加重需要口服糖皮质激素 （尽量不用地塞米松，宜用甲强龙或氢化可的松） 若初始治疗疗效差：重度发作 β2激动剂治疗后 PEF 60%预计值或个人最佳值 治疗： 加口服或静脉糖皮质激素 立即重复吸入β2激动剂 加吸入抗胆碱能药物 立即用救护车送达医院急诊室 重度哮喘发作的医院内治疗 氧疗 目的：使动脉血氧饱和度≥90%(儿童≥95%) 应给予鼻导管、面罩或婴儿罕见情况下使用头罩吸氧。 部分患者，特别是气流严重阻塞的患者，吸入纯氧会出现PaCO2恶化。 氧疗时的氧流量必须根据脉氧仪来调节，以维持满意的血氧饱和度。 茶碱 有效，但需注意副作用。如果病人目前正在口服茶碱类药物，在给予短效茶碱前，必须监测茶碱血药浓度 不作为首选治疗 氨茶碱： 缓慢静脉注射（注射速度≤0.25mg/kg/min) 静脉滴注 负荷剂量为4-6mg/kg 维持剂量为0.6-0.8mg/kg/h 短效β2激动剂激动剂（SABA）＋大剂量ICS 吸入SABA+ICS，疗效优于单用SABA及仅加用全身激素 大剂量ICS：2.4 mg/d，分4次吸入，对预防哮喘加重的复发，效果与口服泼尼松40mg相当 缺点：价格 适应症： 对全身激素不耐受 或不愿意用全身激素 治疗哮喘发作，不推荐 使用的药物： 镇静剂 粘液分解药 (可能加重咳嗽) 胸部物理治疗 (可能加重病人不适) 抗生素 (不治疗哮喘加重，但是如果合并肺炎或细菌感染如鼻窦炎时需使用) 地塞米松（或尽量短期使用，宜用强的松） 哮喘发作早期预警征象 频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到喘息或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍 哮喘加重的诱因分析 52例机械通气治疗的成人严重哮喘患者,哮喘加重的诱因: 上呼吸道感染 (61%) 接触过敏原或烟雾 (13%) 顺应性问题 (12%) 药物滥用/不当（如阿司匹林、?-阻滞剂）(6%) （注：仅 3/16 BAL细菌培养阳性） Lin, RY, J Med 1995; 26: 261-277. Lamblin, C, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 394-402. 急性严重哮喘加重气管插管指征 常规治疗失败,出现下列征象时,预示即将发生呼吸停止 - 神志改变 - 衰竭 - 心动过速 (130/min) - 严重低氧血症 (PaO2 60mm) - 高碳酸血症，或酸中毒 对支气管扩张剂无反应：FEV1 0.6L, PEF 60L/min 重症哮喘治疗的要点 重症哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因 急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是持续雾化 吸入β2激动剂（高流量氧驱动或射流雾化） 应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱能药物 早期、足量静脉给予糖皮质激素是成功治疗重症哮 喘发作的重要措施 及时发现并积极处理重症哮喘发作时的并发症，可 有效改善预后 哮喘加重缓解后治疗 患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗。 应该检查患者在家的吸入技术和使用峰流速仪监测治疗的情况。 使用峰流速仪和治疗行动计划的患者比不使用者治疗反应更好。 应该确定引发急性加重的因素并实施日后避免发作的策略。 哮喘控制测试 In treatment-na?ve patients with persistent asthma, treatment should be start at Step 2, or, if very symptomatic