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护 理 诊 断 医名 2011年8月 护理诊断 护理程序是整体护理工作中的核心构架，而护理诊断既是护理程序的主要组成部分，也是护理程序中的重点和难点。目前在临床上和护理教学过程中对护理诊断尚有一些不明了之处，加强对护理诊断定义的学习和探索是认识护理诊断的关键，分清主要依据与次要依据是正确诊断的前提，是提高护理人员的人文科学知识素养，是推行系统化整体护理的基础。 主 要 内 容 护理诊断（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。 护理诊断 名称　是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。 　（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。 　（2）潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有……危险”。 护理诊断 （3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。 （4）健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。 护理诊断 定义：是对名称的一种清晰地，正确的表达。为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。 护理诊断 诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断确定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。 护理诊断 诊断依据　是做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。 主要依据：做出特定诊断必须具备的症状或体征。 次要依据：做出特定诊断可能存在的症状或体征。 护理诊断 相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，可分为以下四方面： 治疗方面的因素：与执行治疗措施有关的因素，如药物、手术、诊断性检查、治疗性肢体制动等。 护理诊断 生物和心理：与病理生理改变有关的因素，如水肿、疼痛等。 条件方面的因素：指环境、生活方式、行为、人际关系、适应等方面因素，如环境变迁、生活方式的改变、不良的健康行为、角色冲突、适应不良等。 成长、发育因素：指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的意思，如婴儿、学龄儿、青少年、成年、更年期、老年各有不同的生理心理特征。 护理诊断 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 1、首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 护理诊断 2、中优问题　 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 3、次优问题 　　指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 护理诊断 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如给一位白血病病人做护理诊断时，没把“ 有感染的危险”作为首优问题，而把“活动无耐力”作为首优问题。实际上感染一旦发生， 将直接危及病人的生命安全，虽未发生也应作为首优问题，并积极采取预防措施。 （一）三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果。多用于现存的护理诊断。 护理诊断 三部分陈述 体温过高：病人体温高达39℃以上 与细菌感染引起体温 P S E 调节障碍有关 护理诊断 （二）二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理诊断。有受伤的危险（P) ：与视力障碍有关(E) （三