中国缺血性卒中_TIA二级预防指南2010解读.ppt

* * Stroke prevention by Aggressive Reduction of Cholesterol Levels,SPARCL:积极降胆固醇预防卒中再发 * * 在该荟萃中，应用他汀治疗，与安慰剂对比并没有增加出血性卒中的发生率。这提示，他汀用于卒中一级预防不增加脑出血风险。 * 荟萃26个他汀的临床试验显示，他汀可以降低21%的卒中发生；这些试验大多数都是以心脏事件为终点的研究，涵盖的多数都是卒中一级预防的病人。 Reference 1. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée P, Touboul P-J. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis.Stroke. 2004;35:2902-2909. * * 通过对2003年8月之前发表的，能够在PubMed上检索到的，共26项他汀类药物的随机试验进行荟萃分析，评估了他汀降LDL-C治疗对卒中和颈动脉内膜中层厚度（IMT）的影响。该荟萃分析涵盖超过90,000人。结果显示，随着LDL-C降幅的增加，卒中风险逐渐降低。他汀治疗每降低10%LDL-C水平，卒中的发生率降低15.6%， 卒中的减少与LDL-C降低幅度有关，与基线LDL-C水平无关。 Reference 1. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée P, Touboul P-J. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis.Stroke. 2004;35:2902-2909. * 他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险 他汀用于卒中二级预防，以下人群应警惕脑出血： 既往有脑出血病史 老年男性，存在控制不良的严重高血压 * 他汀类药物对卒中防治的卓越疗效，可能与其可以通过多种机制预防卒中有关。 我们熟知的，也是最为重要的机制是降低LDL-C，另外，他汀还可以通过抗炎、抗氧化、降胆固醇等作用稳定/逆转斑块，还可以改善内皮功能、减少血小板聚集，增强纤溶，甚至有降压作用。其中最重要的，也是目前研究比较充分的机制就是降低LDL-C、稳定/逆转斑块。 * 正是基于SPARCL研究的证据，AHA/ASA于2008年对缺血性卒中二级预防指南进行了更新。新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群。 在AHA/ASA2006年指南中，建议对卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者进行强化降脂治疗。而2008年新指南强调对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险， 比之前的指南更积极强调降脂治疗。所以强化的他汀干预对于缺血性卒中或TIA病人是非常必要的！ * 另外，基于SPARCL 研究的证据，欧洲卒中组织(ESO)也于2008年对指南进行了更新，新指南也扩大了他汀干预人群。 ESO的新指南强调，对于卒中一级预防人群，应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C150 mg/dl；3.9mmo/L），建议进行生活方式干预和他汀治疗。对于卒中二级预防人群，所有非心源性的卒中患者，均建议他汀治疗。 * * 上表是中国专家针对卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值达成的最新共识。新共识的重要变化是进一步扩大了他汀治疗人群。 新共识的重要改变之一是进一步明确界定了高危患者，强调除心源性卒中外的其他缺血性卒中/TIA都需用他汀进行标准降脂治疗。 新共识的另一个重要改变是扩大了极高危II需要强化降脂治疗的人群，强调缺血性卒中或TIA患者如果伴有颅内外动脉粥样硬化斑块证据即为极高危II，当LDL-C 2.1mmol/L时给予强化降脂，LDL-C目标值为2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度40%。 因此，目前的极高危II人群为缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素者：糖尿病、冠心病、代谢综合征、未戒断吸烟、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病。 新共识的极高危I与原专家建议一致，即缺血性卒中或TIA有动脉-动脉栓塞证据或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据者即为极高危I。这些患者再发卒中的危险程度最高，无论LDL-C水平，要立即启动强化他汀治疗，LDL-C目标值为2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度40%。 * The HOPE-2 trial randomized 5,52