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北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 《医疗事故处理条例》配套文件修订与病历书写调研工作讨论与部署 刘爱民 中国医院协会病案专业委员会 2015.01.21 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 2015.01.21 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 2015.01.21 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 2015.01.21 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 2015.01.21 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 修订目标 1、广泛征求意见 2、逐条征求意见 3、严谨、求实 2014.05.30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 一、分组负责 1.《病历书写基本规范》 刘春玲 2.《医疗机构病历管理规定》 赵学英 3.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 刘捷 4.《电子病历基本规范（试行）》 徐锡武 5.《电子病历系统功能规范（试行）》 徐锡武 6．医生病历书写调研组 刘春玲 总体思路 二、填表式征求意见 1、修改方式：删除、修改、新增、保留 2、存在问题：除保留外，需要说明理由 3、备注：提出人数，职业；其他，如有不同意见的 情况描述 总体思路 原文件（条款） 修改方式 存在问题 （修改理由） 修改结果 备注 原文件（条款） 修改方式 存在问题 （修改理由） 修改结果 备注 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 修改 1.医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料不一定是病案，包括了一些过渡文件，如：申请单 2.影像一般不保存在病案中 3.切片不保存在病案中 病历是指尚未归档的患者医疗记录，包括一些与医疗相关的文书，如：知情同意书。 20人 病案管理15人 临床医师5人 案例1 病历书写基本规范 原文件（条款） 修改方式 存在问题 （修改理由） 修改结果 备注 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 修改 1.首页表中罗列了科主任等一系列医师，每位医师都是有行业执照，首页主要是表达医疗的合法性，强调主管医师即可。眀三级医师签名在基层有困难。 2.编码员签字要求编码是后填写 医师由患者主管医师签名，其余医师可打印或代签名；护士由主管护士签名；编码员纸质首页可以不签名，电子上报版首页要求疾病名称与手术名称由编码员根据国家标准版疾病名称填写及编码后署名。 20人 病案管理15人 临床医师5人 案例2 住院病案首页部分项目填写说明 一、时间安排： （一）2015年1月24日前完成整个工作部署 （二）2015年3月10日前召开部分省市反馈意见讨论会 （三）2015年3月20日前全国论证 （四）2015年3月底汇总修改 （五）2015年4月初反馈各省征求意见 （六）2015年4月中旬“专家论证” （七）2015年4月底完成任务。 工作计划 北京市 胡燕生 上海市 黄 平 天津市 索冠伟 山东省 常艳群 广西省 伍伟峰 广东省 赵淑媛 四川省 马 娟 内蒙古 张丽敏 江苏省 季国忠 陕西省 王岐山 江西省 伍姗姗 云南省 陈 媛 黑龙江省 赵莉 河南省 刘新奎 青海省 冯建明 福建省 陈愉生 浙江省 应可净 河北省 王炜杰 湖北省 何 艺 湖南省 周维强 解放军 刘克新 二、参加此项工作的部分省市及负责人 医生病历书写调研 医生病历书写调研 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心