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心血管药物治疗学 长海医院心内科 郑兴 2002-9-3 第一部分高血压药物治疗学 导致心血管死亡的事件链 对高危和极高危患者应立即开始药物治疗； 对中危患者可观察数周； 对低危患者进行较长一段时间的观察。 降压目标值 降压目标值 一般高血压病人（无TOD、无DM） 140/90mmHg 糖尿病 130/80mmHg 蛋白尿 1g/d 130/80mmHg 蛋白尿 1g/d 125/75mmHg AHA/ACC Secondary prevention for coronary and other vascular diseases(2001) 目标(mmHg) 血压控制: 140/90 如果心力衰竭或肾功能不全 130/85 如果糖尿病 130/80 降压药的选择 能够降低心血管和肾脏病所致的死亡率和病残率 利尿剂、倍他阻滞剂、和ACEI和ARB已在临床试验中被证实能降低死亡率和病残率 CCB在没有蛋白尿的老年高血压中被证实能降低死亡率和病残率 心血管疾病 高血压促进动脉粥样硬化的进展，使心血管事件率增加2-3倍 高血压伴有心绞痛的病人，避免扩血管药如心痛定（短效）和肼苯达嗪，可增加心率和收缩力，诱发心绞痛 一、降压治疗特点 根据作用机制，目前常用的一线降压药分为 利尿剂 ?阻滞剂 ? 阻滞剂 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。 二、降压药物治疗 (一)利尿剂 机理: 减低血容量 CO 血压 作用: 减压缓和,2～3周达高峰 适用于：轻中度高血压； 老年收缩期高血压 高血压合并心力衰竭 用法：单用或合用 副作用：噻嗪类：低钾；血糖、尿酸、胆固醇 保钾利尿剂：高钾；不宜与ACEI合用；肾衰禁用 速尿：低血钾、低血压 吲达帕胺：副作用少；有利尿和扩血管作用 利尿剂 降压作用起效较平稳缓慢，持续时间相对较长 在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压患者有较强降压效应 利尿剂减少血容量能有效地降低这类患者血压，并减轻体重 一些难治性高血压不少是未使用利尿剂 各种利尿剂的降压疗效相仿 利尿剂副作用机理 利尿剂副作用： 低钾血症 影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时） 长期大剂量治疗虽然减少脑卒中发生率，但不能减少冠心病事件，而且容易发生猝死。 推荐使用小剂量，双克每天剂量不超过25mg。 二、降压药物治疗 (二)?阻滞剂 机理: 减低心排量、抑制肾素、减少交感神经突触前膜释放 神经递质 血压 但可使?受体作用相对加强 周围血管阻力 不利降压 作用: 减压缓和,1～2周内起作用 适用于：轻中度高血压； 心率较快的中青年患者 并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者 用法： 单用或合用 副作用：引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛 抑制心肌收缩力和引起传导阻滞 二、降压药物治疗 (二)?阻滞剂 慎用或禁用: 充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、 外周动脉疾病；不宜与异搏停合用 制剂： 心得安 10～20mg 2-3 /d 倍他乐克 25～50mg 2/d 阿替洛尔 50～100 mg 1/d 比索洛尔 5～10mg 1/d 卡维地洛 12.5～25mg 1/d 拉贝洛尔 100mg 2-3/d ?阻滞剂 ?阻滞剂降压作用起效较迅速、强力，持续时间各种?阻滞剂有差异 主要用于交感活性增强，静息心率较快的中、青年高血压或合并心绞痛患者 在老年人高血压疗效较差 各种?阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大 临床上治疗高血压宜使用选择性?阻滞剂， ?阻滞剂 降低静息血压， 能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高 在交感活性较低的夜间降压作用很小 ?阻滞剂 副作用： 心动过缓，传导阻滞 影响生活质