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解读《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试用)》 史 美 甫 浙江大学医学院附属一院 一、《指导方案》的出台背景 1、细菌耐药性现状 2、抗菌药物不良反应 （1）氨基苷类抗生素的肾、耳毒性。 （2）青霉素类、头孢菌素类的过敏反应；头孢菌素类的肾毒性、伪膜性肠炎及血液系统反应（N-甲硫四唑侧链）。 （3）大环内酯类、咪唑类抗真菌药等的代谢酶抑制作用。 （4）四环素类、大环内酯的肝毒性。 二、《指导方案》出台目的 （1）有效控制感染 （2）防止细菌耐药性增加 （3）减少抗菌药物不良反应 （4）避免菌群失调、二重感染发生 （5）减少医疗费用 三、抗菌药物使用的基本原则 1、严格掌握适应证，限制无指征的抗菌药物使用。非感染性疾病和病毒性感染原则上不得使用抗菌药物。 抗菌药物是指各种抗生素和喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。具有杀菌或抑菌活性。可用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染。 2、抗菌药物选用时应掌握窄、强、高、敏、小、廉六个字。即所选用的抗菌药物，其抗菌谱较窄，抗菌作用强，作用部位浓度高，病原菌敏感，不良反应较小，且价格相对较廉。 3、综合治疗和局部引流： 抗菌治疗同时，不可忽视必要的综合治疗，不可过分依赖抗菌药物。有局部病灶时，需同时进行局部引流等治疗。但皮肤粘膜的局部用药易产生耐药性，应尽量避免。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括呼吸道吸入给药等。 4、抗菌药物的更换和疗程掌握： 一般感染用药72h（重症48h）后可根据临床反应或微生物检查结果，决定是否需要更换所用的抗菌药物。 一般感染的疗程可根据病人的症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后，再继续用药2～3天，即可停药。特殊感染按特定疗程执行。 5、加强对抗菌药物使用中不良反应的监测。及时发现不良反应并妥善处理，认真执行药品不良反应报告制度。 （按浙江省卫生厅等级医院评审标准要求，三级医院每年应有药品不良反应报表15张以上，二级医院应10张以上。 按WHO ADR报表要求，每1百万人口每年应上交ADR报表300张以上。） 四、加强管理是抗菌药物合理应用的关键 （一）院领导重视，把抗菌药物的使用管理作为医院管理的重点之重来抓。 （二）成立“院合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务院长、感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物专家及临床药师组成。必须有成立的红头文件，有定期开会制度和会议记录。 “专家小组”的职责是确定本院抗菌药物合理使用的目标（如住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争65%以下，二级医院力争50%以下；抗菌药物消耗量占药品总量的比例，三级医院小于25%，二级医院小于28%，等）；制定各项管理制度；定期下病房检查、督促抗菌药物使用的合理性；定期统计分析各科室抗菌药物使用率、用量和异常使用情况；定期举行合理使用抗菌药物讲座；评价各类抗菌药物不良反应，淘汰疗效较差、不良反应严重的品种；评价新抗菌药物的准入。三级医院定期公布重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的耐药菌情况，提出临床经验治疗用药方案等。 （三）抗菌药物的分线管理及广谱和（去甲）万古管理： 1、抗菌药物分线原则 2、抗菌药物管理权限 （四）加强广谱抗菌药物和(去甲)万古霉素使用的严格管理： 对某些价格昂贵、毒性大或易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。 (去甲)万古霉素主要用于多重耐药或其他药物治疗无效的MRSA、MRCNS，肠球菌等G+球菌严重感染和甲硝唑口服无效的伪膜性肠炎的治疗及移植或人工植入物手术的预防性使用。 （五）加强预防使用抗菌药物的管理 1、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。 2、围手术期病人的预防用药原则上仅适用术前有感染病灶的患者及结直肠术前的肠道准备。 3、非手术病人的预防用药，指不预防用抗菌药物若发生感染后果严重者或严重疾病而免疫功能低下者。 4、下列抗菌药一般不选作预防用药 （1）超广谱 （2）新品种 （3）易产生耐药或二重感染或产生耐药 后果严重者 （4）价贵 （5）多药预防 （6）长期预防 5、原则上预防用抗菌药物应选用相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联用。通常选用第一、二代头孢如头孢唑啉，个别情况下，选头孢曲松。避免选广