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凶险型前置胎盘 中心医院 主任医师 形成 凶险型前置胎盘定义：是指附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘。可能导致胎盘粘连和胎盘植入，引起产后出血。 凶险型前置胎盘包括一系列胎盘异常情况，如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透； 是由于子宫手术后疤痕处继发局部缺氧性改变，导致蜕膜发育不良和滋养细胞过度侵蚀性改变，最终引起瘢痕处的异常血管生成。 产前诊断重要性 对于改善孕产妇及围产儿预后，防止产后大出血，失血性休克、胎儿窘迫、早产等不良妊娠结局有重要意义，尤其诊断胎盘是否为植入型凶险型前置胎盘非常重要 1.预测阴道大出血风险； 2.产前充分准备，备药备血； 3.确定最佳终止妊娠时机； 产前诊断重要性 产前或产时诊断为前置胎盘平均出血量4500ml（100-15000ml） 产前高度怀疑凶险型前置胎盘者平均出血量7800ml（2500-17000ml） 产前诊断凶险型前置胎盘，输血量7u（0-27） 产时诊断凶险型前置胎盘，输血量13.5u（4-31u） 诊断 产前诊断胎盘是否植入主要依赖于超声和核磁共振检查： 1.病史：既往剖宫产史，或子宫肌瘤剔除等有子宫瘢痕，孕早期、中期超声检查发现附着于前壁低位胎盘前置状态，子宫瘢痕全部或部分被胎盘覆盖 2.本次妊娠中有过无痛性阴道流血的孕妇应高度怀疑，应加强定期随访，增加随访次数 诊断 3.若伴有阴道流血，根据病情需要随时进行超声检查 4.若无症状，建议30-32周复查以便确定围产期监护级别、分娩时机和方式； 中孕期超声提示胎盘前置状态的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示为前置胎盘。 辅助检查 经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。 对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用； 对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。 超声诊断胎盘植入表现 胎盘内出现不规则和大小不一的“干酪”样无回声区 胎盘后低回声区消失或不规则； 膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断； 局部团块突向膀胱。 彩色多普勒超声表现 广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流，血流速度快； 胎盘周围血管明显扩张 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 终止妊娠时机选择 产科医生面临的问题在于预测可能发生大出血及早产的高危情况，以便确定围产期监护级别及掌握适当的分娩时机； 严密监测患者症状如子宫收缩、阴道流血，通过影像学检查预测是否短期内发生阴道大出血的风险，如宫颈长度〈3cm、覆盖宫颈内口的胎盘较厚〉1cm、覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，以上均提示短期内发生大出血风险，应考虑短期内择期剖宫产。 终止妊娠时机选择 国内指南对于无症状前置胎盘合并植入者妊娠满36周择期剖宫产 若妊娠晚期反复多次少量出血，抓紧促胎肺成熟治疗，在妊娠34-35周左右终止妊娠 研究认为34-35周之间择期剖宫产并不明显增加新生儿患病率。 择期剖宫产 择期剖宫产是处理凶险型前置胎盘的首选。 必须重点考虑避免紧急剖宫产和医源性早产 接受紧急剖宫产术中平均输血量是择期者的两倍； 紧急剖宫产+子宫切除术病死率明显增高 紧急剖宫产 一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小，立即终止妊娠。 在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可以急诊手术。 术前准备 人力准备：多学科共同协作 物力准备： 1.备足充足的血液制品：术前纠正休克 2.术前再次影像明确胎盘附着部位，有无植入等预测术中大出血风险； 3.药物：止血药物，宫缩剂，止血材料，宫腔球囊等 4.具体情况：术前预防性植入输尿管支架、髂总动脉球囊等 术中管理 切口的选择： 腹壁切口：建议纵切口 子宫切口：尽量避开胎盘，避免胎盘“打洞”以免造成医源性胎盘早剥，大出血，胎儿窘迫等增加孕妇和胎儿失血，影响母儿预后。 术中根据子宫外观即子宫下段胎盘附着位置进一步决定子宫切口。 术中管理 若胎盘附着于子宫下段前壁，对应部位血管怒张，可以选择子宫体部或子宫下段纵切口； 若胎盘不对称附着于前壁，可行“J”形、“L”形切口避开胎盘； 方法：先在子宫下段做一3cm左右横切口达宫腔，但不切到胎盘，然后向无胎盘或胎盘较薄一侧的子宫体部方向延长切口，形成“J”形切口。 J形切口优势 可以根据胎盘位置调整切口在子宫下段的位置，避开胎盘并解决胎儿娩出困难问题，有效缩短胎儿娩出时间及手术时间； 避免了切口撕裂及周围组织的损伤 在未增加手术难度的前提下，更有利于术者处理粘连及植入的胎盘； 胎盘娩出后连续缝合切口，有效控制止血，利于切口愈合。 术中管理 全子宫切除：凶险型前置胎盘合并植入者，剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血风险。 适应症：