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病 案 质 量 管 理 叶艳敏 一 病历管理概述 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和 病案是指病历资料经病案管理人员整理加工形成的档案 病案管理是指收集病案，存贮病案，供应病案、疾病分类编码、质量监控、索引登记、随诊管理、医疗统计等活动 （一）病案的用途 1. 医疗方面 病案 是病人住院的一篇极为系统的临床记录 是临床实践的原始记载，它记录了病人的症状体征、病情演变、治疗结果、用药的反映 是病人一生的珍贵的保健资料 是医务人员对病情进行分析、判断、治疗经过的真实反映，从中吸取经验、教训、改进工作，提高医疗质量 2. 法律的可靠依据 在医院日趋增多的医疗纠纷的解决中，需要病历做为依据，判定对病人的诊断治疗，处理合法妥当，病历记录就是评议、处理或判断的依据，因为病历是准确客观的记录 3．医院管理的信息 每一份病历的资料汇集后则成为医院管理的重要信息，可以显示出医院的诊断质量、工作效率、医疗管理的质量的水平。是医疗业务活动数量和质量统计分析的可靠依据。因此可以用来监督和检查全院的医疗工作，作为医院科学管理的依据 4. 医学教育的活教材 病历对医学教育来说是一本活的教科书。 通过病历的分析讨论可以提高医师本身的业务水平，成为最切实际的临床医学教育。 通过病案讨论可以提高各级医生的业务水平，是培养医学人才不可缺少的资料。 5. 医学科研的素材 病历是医学科研的基本材料，通过病历的分析总结，可探索疾病的发病原因、临床症状、医疗方法和预后，发展和证实疾病的客观规律，以提高医生对疾病的诊断水平和治疗水平。 6. 医院收入的依据 随着医疗保险的发展，医疗费用是以病历的最后诊断进行收费，国外已经实行，病历的疾病的分类诊断的正确与否，直接关系到医院的经济收入。 （二） 病案管理工作的内容 1. 临床科室的病历管理工作 临床科室是病历资料形成的地方，又是病案管理的第一站，临床科室应把好病历书写质量关。科主任、主治医师对下级医师要严格要求，大胆管理，热情帮助，耐心指导，查房时要同时审查病历书写质量，经常检查、督促、审核、批改他们书写的医疗文书。科室的住院病历要存放有序，不准擅自带出院外，更不得遗失。 2. 病案室病案管理工作 出院病案一律由病案室统一保管。病案室负责各种病案资料的收集、整理、分类、登记、顺号上架，不得丢失和污损。准确及时地供应医疗、教学、科研所需要的资料，接待外来查访和持有手续的借阅、抄录、复印病案等工作。 （三）病案管理的基本要求 1. 写好病历 临床医师和护理人员要遵守病历书写制度，认真、准确、客观、及时地书写病历。必须熟练地掌握病历各项内容的书写格式和技术要求。对已形成的病历资料不得采用涂抹，刮擦，粘贴，涂黑等掩盖字迹的方法修改。 2．管好病案 各科室必须在病人出院当天将病人的病案按规定排列顺序装订好，送交出院处结帐，由病房医务人员在病人出院7天以内负责送到病案室，病案室人员整理归档，各科室不得将病历拆散、丢失或复印，要求保持病案的完整性和保密性。 病案进入病案室后，除了再次入院病人的病案外，一般不予外借，出院病历要求一次完成，整理工作必须在病案室内完成。 再入院病历的借阅时间不得超过一周，须由本院经管医生凭本次入院首页方可借出。 科研病历分期借出，但须在一个月以内归还。 3. 用好病历 病案室设立病案阅览室，供一般调阅、病案讨论、科研分析使用。这既有利于病案的管理，又可解决交叉使用的需要。 少量病案可根据需要随时供应 大量病案应预先约定日期供应，也可酌情分期分批供应，以免影响他人借阅。 二 病案管理组织与质量控制 1. 病案管理委员会 病案管理委员会的主任委员会由分管副院长担任，副主任委员由质控科长和医务科长担任，其它委员由各临床科主任担任。 病案管理委员会是一个技术指导和咨询机构，负有对病案和病案管理工作进行监督和检查的任务。 2. 病案室 我院已配备了9名病案管理人员。 病案管理员职责 在医务科长领导下进行工作，经常检查各科病案书写情况，提出改进意见，以提高病案书写质量 负责病案资料的整理、装订、归档、检查和保管工作 负责病案资料的索引、登记、编目工作 查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应 办理借阅病案手续，提供教学、科研、临床经验总结使用的病案 做好病案室的保管工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。 * * *