(修改)急诊胸痛的诊断思路技术总结.pptVIP

* 迅速评价初始18导联心电图 对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。 对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。 * 心电图检查结果 * 时间就是心肌!时间就是生命 * 尽早诊断AMI的关键 * * AMI的血清心肌标记物及其检测时间 项目 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT 出现时间 (ｈ) 1~2 2~4 2~4 6 3~4 6~12 100%敏感时间 4~8 8~12 8~12 8~12 峰值时间 (ｈ) 4~8 10~24 10~24 24 10~24 24~28 持续时间 (ｄ) 0.5~1 5~10 5~14 3~4 2~4 3~5 * 不稳定心绞痛治疗原则 对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为AMI。因此此类病人应卧床1-3天，24h心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立维）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCI术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但β受体阻滞剂禁用。 * 急性心肌梗死的治疗原则 对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死。卧床1周。 总结 采用标准的救治流程，避免过度诊断和治疗 注重管理式医疗的理念，为胸痛患者设立不同临床路径，提高心肌梗死早期救治的能力 * * * * * * 主动脉夹层的临床特点(症状) 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%） 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助 * 主动脉夹层的临床特点(体征) 高血压 70%远端主动脉和36%近端主动脉 脉搏异常 50%近端主动脉和15%远端主动脉 心脏杂音 32%主动脉返流 低血压 夹层累及头臂动脉,假性低血压 * 主动脉夹层的临床特征概括（1） 男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征) 突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低 （应同时记录两上肢血压） * 主动脉夹层的临床特征概括（2） 脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主动脉关闭不全（A型60%） 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1% * 主动脉夹层的并发症 急性心肌梗死 (下壁) 神经系统 泌尿系统 消化系统 * 主动脉夹层的实验室检查 胸片 主动脉影及上纵隔增宽 经胸超声心动图 主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片 经食道超声心动图 主动脉造影 增强螺旋CT扫描 磁共振成像 金标准? * * * 主动脉夹层的治疗原则（1） 休息制动 尽快镇痛 首选吗啡 迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定 控制血压首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。 * 主动脉夹层的治疗原则（2） 一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。 * 急 性 肺 栓 塞 （PulmonaryEmbolism,PE） * 急 性 肺 栓 塞 急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。 * 肺栓塞的栓子来源 下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。 * 肺栓塞引起胸痛的主要部位 * 急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺动脉 肺循环阻力增加，肺动脉高压 右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全 室间隔左移，左心充盈减少 体循环低血压或休克 * 急性肺栓塞的病理生理 栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大 呼吸功能不全 低氧血症、低碳酸血症 * 急性肺栓塞的临床表现 呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血 常为小量咯血，大