非高危行业事故案案例分析led.ppt

二、事故经过 为完成吉林市某医院外墙保温施工任务，沈某、赵某和张某租借了23根松木杆（长6米、大头直径10厘米、小头直径6厘米）和3具非制式吊篮，张某自己带来了两具非制式绑扎吊篮。固定吊篮的悬挑梁在没有制定方案的情况下实施绑扎。10时30分许，赵某、徐某、张某、商某等4人操作手动葫芦将两具吊篮提升至六层窗口位置时(保温板已经粘贴完，准备从六楼防水檐抹灰)，关某从六楼进入吊蓝，瞬间，悬挂许某操作的手动葫芦的松木杆突然折断，造成吊篮偏坠，其下坠的力量有作用到了另外一具吊蓝上（两吊蓝连在一起），致使承重的悬挑梁折翻，两具吊篮几乎同时坠落地面，关某和商某先落地，其他三人随后也掉下，商某、赵某当场死亡，关某张某被送往医院经抢救无效死亡，徐某受伤。 二、事故原因分析 1、事故直接原因：该竖井渗水严重，气温骤降，使井壁大量结冰，在未能及时排除的情况下瞬间大面积脱落，导致人员伤亡。 2、间接原因： 一是活动罐盖维护不到位，致使罐盖掉下，使脱落冰块砸入罐笼；乘罐人员没有按规定将罐帘放下，违规操作； 二是缺少风险辨识，隐患排查不细，没有发现井壁结冰可能会带来的后果； 三是安全管理存在漏洞，安全监管不到位，如该公司没有建立本公司的安全管理制度，只有上级公司的规章制度；有如该公司在事发前曾有过此类现象发生，但未能引起足够的重视。 三、防止同类事故的措施 ?　 1、加强对从业人员的安全培训教育。停产整顿，对所有的从业人员进行法律法规、安全规程、岗位职责等方面的安全教育，提高从业人员危险源辨识能力和自我防范能力。 2、同时，要举一反三，深入开展非煤矿山隐患排查治理“回头看”工作。重点对竖井、巷道结冰和水患、冻害等隐患的预防和整改情况进行全面检查；对矿井提升运输系统的防跑车、防坠落等安全保护装置进行全面检查，还要加强对提升运输设备（含罐笼）和通风系统的安全检查。 3、建立健全安全生产管理制度，从严管理，严格落实岗位安全责任制和操作规程，提高管理水平。 二、事故案例分析 案例二：某石材厂“5.17” 物体打击伤亡事故 2007年5月17日9时40分左右，某石材厂厂长陈某、安全员陈某、采石工张某 和李某站在龙门吊下研究现场生产，起重工王某正在操作桅杆式起重机起吊 约17-18吨重花岗岩石块落到西侧料场。突然，陈某等四人听到起重机吊东侧 约30多米处桅杆起重机传动系统出现异常动静，回头看到桅杆起重机制动器、 减速机部位冒火，同时一声巨响，一碎铁片击中李某面部，造成其当场死亡。 5月18日，事故调查组委托吉林市质量技术监督管理局组成鉴定小组对桅杆式 起重机的设备事故进行技术鉴定。经专家论证，桅杆式起重机变速箱输出轴 在长期交变应力作用下产生陈旧性裂纹，在带负荷下降过程中突然断裂，在 起重物体作用下传动机构失控，导致制动器和减速箱严重损坏，制动器碎片 飞出伤人致死。 事故经过 二、事故案例分析 （1）某石材厂桅杆式起重机在起吊石料过程中，传动轴突然断裂， 导致制动器、减速箱严重破损，飞出碎铁片击中人是造成此 起事故的直接原因。 （2）石材厂在设备使用过程中，检修、维护和保养不到位， 未能及时发现和消除设备隐患是造成此起事故的间接原因。 2、事故原因 案例三 某公司化肥厂“12.30”爆炸事故 事故发生时间：2004年12月30日14时20分 事故类别：其他爆炸 事故性质：责任事故 伤亡人数：死亡3人，重伤3人 经济损失：34万元 事故经过： 2004年12月30日8时，合成气车间气化炉当班主操作工赵某接班后，1号和3号气化炉处于正常状态。其中3号炉温度1277度。9时，赵某认为温度低，需要提氧提温。9时30分，3号炉1293度。12时，温度达到1800以上（该表最大温度为1800度）。可是，赵某几个点的纪录都是1239度。12时35分，赵某要上厕所，将监盘工作交给班长武某。武某接过监盘后，即对操作条件进行了检查，发现3号气化炉内温度指示表高达1800度，感到事态严重，立即向值班长李某报告。李某马上通知3号炉停车，关闭相关装置的阀门，通知停止供氧，并向3号炉充氮气降温。14时20分，与气化炉相连的2号终洗塔发生爆炸，将一楼作业的武某、和三楼正准备作业的的刘某炸伤，飞溅的物体将室外作业的马某击伤，三人经抢救无效死亡。此外，还有3人受伤。 事故原因分析 直接原因：1、由于赵某提高3号炉供氧量，3小的时间内导致炉温过高。在应急处理过程中，尽管3号炉与1号终洗塔和2号终洗塔的入口阀门以及其他系统相连的阀门已经关闭，但1号终洗塔与2号终