2009-4-24 医疗保险培训资料.pptVIP

医疗保险培训 什么是基本医疗保险? 基本医疗保险分综合基本医疗险和住院基本医疗险两种形式。前者管门诊、管住院，后者只管住院。但两者住院费用的使用额度是相同的。 综合基本医疗险 特点：年满30周岁以上参加。采取统筹和个人帐户相结合的原则，可报住院费，也可报门诊费。住院费由统筹基金支付，门诊费由个人帐户支付。 综合基本医疗险 参保人员条件：30周岁以上的全体职工及已达到退休年龄，并已领取退休金的退休职工。退休职工个人不缴费。  综合基本医疗险 缴费比例：企业和职工个人都要缴费。企业按所属全部职工上年度月平均工资总额的6.5%逐月缴纳，个人按本人上年度月平均工资总额的2%逐月缴纳。个人所交费用全部记入个人帐户，企业所缴交费用的一部分按不同年龄段和比例划入个人帐户。具体为： 综合基本医疗险 35周岁（含35周岁）以下：按1%划入； 35周岁以上至45周岁（含45周岁）：1.3%; 45周岁以上至退休前：1.6%; 退休人员：按全市上年度在岗职工月平均工资的3.8%划入。 上述比例以本人缴费工资为基准 综合基本医疗险 缴费基数：无论企业还是个人，缴费基数都应在上年度全市在岗职工月平均工资总额的80%----300%之间。 综合基本医疗险 经测算惠州市的上年度在岗职工月平均工资总额为911元，那么，我们的缴费基数就在728元----2733元之间。不能低于728元，也不能高于2733元。 2. 住院基本医疗险 特点：只有统筹，没有个人帐户。 2. 住院基本医疗险 参保人员条件：30周岁以下的职工可在综合和住院医疗险中选择一种。 2. 住院基本医疗险 缴费比例和缴费基数：企业缴费，个人不缴费。企业按全市上年度月平均工资总额的2%缴交.与综合基本医疗险不同,因缴费基数是每年固定的，因此，每年的缴费额是个固定数。 2. 住院基本医疗险 如：惠州市上年度在岗平均工资为911元，那么，企业每月缴交的住院基本医疗险就是911元*2%*人数。 三、?? 关于基本医疗险的支付额度 1、定点医院：为保证治疗的质量，规定了一批医院为定点医院（具体略）。 2、起付标准：为防止小病大医，设定了一个住院门槛，学名叫“起付标准”。对于不同等级的医院这个起付标准不同： 关于基本医疗险的支付额度 一级医院：卫生院类，A*8%=875元； 二级医院：县级医院，A*10%=1093元； 三级医院：中心医院，A*12%=1312元. A：全市在岗职工上年度年平均工资总额，以月平均工资为911元计，全年为10932元。即A=10932元。 起付标准 起付标准费用由住院人员自付，也可在个人帐户中支付。 职工看门诊时，发生的费用在个人帐户中支出，不足时自费。 如果住院后至出院时所发生的费用没有超过起付标准费用，则按门诊处理，费用自理。 3、住院报销额度 若员工住院，扣除起付标准部分费用，扣除自费部分（自费内容有具体规定，共5项）的费用外，一个保险年度最高可享受的住院费用为43728元（即全市在岗职工上年度年平均工资总额的4倍：10932元*4=43728元）的85%，员工自付15%。例如： 3、住院报销额度 一员工需住院治疗，至出院时发生的总费用是10000元，那么，可在统筹基金中报销的是（设起付标准为1093元，自费用1000元）： （10000-1093-1000）*85%=6721元。 员工自付的费用是：1093元+1000元+（10000-1093-1000）*15%=3279元。 基本医疗险的支付额度 以上就是我们必须要清楚的：如果我们参加投保能享有的最大利益。但很显然，对于有些疾病，一个保险年度43728元的标准是不够的，为补助基本医疗保险最高支付限额以上的基本医疗费，又推出了补充医疗险。 ?? 补充医疗险 缴费标准：全市在岗职工上年度年平均工资*1%。即：911元*1%=9.11元（一个人）。 补充医疗险 住院报销额度：若参保职工年度住院基本医疗费用超出上年度全市在岗职工平均工资4倍以上部分的基本医疗费，由补充医疗保险基金支付75%，个人自付25%。 ?? 职工生育险 缴费标准：社会平均工资*0.8%。即：911元*0.8%（一个人）。 以上，各险种示意图见下面附表。 * * 基本医疗保险缴费标准示意图 基 本 医 疗 保 险 党政机关、事业单位、社会团体 企业 30周岁以上职工 30周岁以下职工（选择） 综合基本医疗保险 单位缴纳：按所属全部职工上年度月平均工资总额的6.5% 个人缴纳:按本人上年度月平均工资总额的2% 住院基