给水装置工事申込书.DOCVIP

様式第1号(第3条、第4条関係) 給水装置工事申込書 益田市水道事業管理者　様 益田市水道給水条例第9条の規定に基づき、給水装置の新設?改造?修繕?撤去を申し込みます。 年　　　月　　　日　　　 団地名 　 給水用途 　 家族人数 　 給水装置申込者 益田市 フリガナ 　 氏名 印　 設置場所 益田市 給水装置使用者 益田市 フリガナ 　 氏名 　 　私所有の給水装置に破損、漏水等が発生した場合、自費をもって処理いたします。 同意書 給水管分岐 上記給水管を私所有の管から分岐することを同意いたします。なお、水圧低下及び出水不良が起きても異議の申立てをいたしません。 年　　　月　　　日　 同意者 益田市　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印 構造物使用 土地 上記給水管を布設のため私所有の土地及び構造物使用を同意します。 年　　　月　　　日　 同意者 益田市　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印 給水の用途 一般用＝主として普通家事用、公衆浴場及び公衆用に使用するもの 営業用＝主として一般営業用に使用するもの 団体用＝官公署、学校、組合その他これに準ずるものの用に使用するもの 特殊用＝会社、工場、鉄道及び冷暖房等大量に使用するもの 臨時用＝工事その他臨時に使用するもの 　この申込み及び施行に関する一切のことを下記のものに委任いたします。 (指定給水装置工事事業者)　　　　　 受任者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 受任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第1号 設計審査申請書 工事施工場所 　益田市　　　　　　　　 工事申請者住所 　益田市　　　　　　　　 工事申請者氏名 　 　　益田市水道事業管理者　様 　　　　　上記工事を施工したいので申請します。　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　月　　　日 着工予定 許可日から 竣工予定 年　　　　月　　　　日 指定給水装置工事 事業者 　住所 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 給水装置工事主任技術者 道路占用路線名 道　　　　　　　線 本管分岐 管種 口径 　 給水栓数 栓 課長 　 係長 　 審査員 　 受付 　 　下記の条件を付して承認する。 承認 条件その他 　第　　　　　　　号　　　　　平成　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　 様式第2号 工事竣工検査願 　　益田市水道事業管理者　様 　　　　　　　上記工事が竣工しましたので竣工検査を申請します。　　　　平成　　年　　　月　　　日 課長 　 係長 　 検査員 　 受付 　 設　　計　　竣　　工　　材　　料　　内　　訳　　表 使 用 材 料 名 寸 法 数　　量 使 用 材 料 名 寸　法 数　　量 設　計 竣　工 設　計 竣　工 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　上記工事は益田市水道給水条例第13条第2項の規定による竣工検査に合格したことを証明する。 　　平成　　　年　　　月　　　日 益田市水道事業管理者