风湿免疫性疾病中自身抗体的临床意义.docVIP

类风湿性关节炎的诊治和再认识 类风湿关节炎概念：是一种以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变（皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等）为主要临床表现的，能引起肢体严重畸形的慢性全身性的自身免疫性疾病。 但关节仍是仍是本病的主要受害部位，以腕、指、膝趾等关节最受累。在手指关节中以掌指关节和近侧指间关节最常见。 中医学将其早期剧烈疼痛归于“痛痹”范畴。 特征：慢性破坏性关节病变为特征。 全身多系统受累。 自身免疫疾病。 任何年龄均可发病，多见30-50岁。未得到有效控制的患者，可达到70岁或更高年龄。 2.男女比例一般为1：3. 3.总体患病率为0.3% 4.治疗愈后因人、因治疗而异。 病因：本病的确切病因至今仍不太清楚。病因复杂与多种致病因素有关，比如：感染；内分泌失调；家庭遗传因素；免疫学说等。 病理：RA的基本病理改变是滑膜关节炎、类风湿结节、和类风湿血管炎。 ——关节内病变;以滑膜关节炎为主是本病最重要的病变，主要有充血、水肿、渗出、炎细胞浸润、肉芽组织形成及滑膜细胞增值等改变。 ——关节外病变：有皮下结节;多在经常受压部位，摩擦部位的皮下亦可在肺、胸膜、心包、心肌、及硬脑膜等部位。 类风湿血管炎:如皮肤血管炎、小静脉炎、末端动脉内膜增生和纤维化。 类风湿性关节炎的关节受累特点：小关节;近端指间关节，掌指关节，腕关节，肘关节，颞颌关节。成对称性，早期为单侧。持续性 一般 大于6周，晨僵大于1小时。 临床表现;多数患者有精神刺激、受凉、受潮、受风、劳损、产后、外伤的诱因。常见的局部症状为关节疼痛、肿胀、功能受限、晨僵、胶着现象。体征有:受累的关节红、肿、热、痛炎性特征，关节活动度减小等。手足的肌腱、腱鞘常被波及。患肢的肌肉、皮肤萎缩，局部淋巴结肿大。全身症状为发热、发力、体重下降。皮下结节，血管炎，皮疹，巩膜炎，及肺、心、肾、神经系统受累。 实验室检查：1.自身抗体：类风湿因子（RF），是人或动物IgG分子的片段抗体。是类风湿性关节炎中阳性率较高反应性抗体，为80%左右。是诊断类风湿病的重要血清学标准之一。但不是唯一的标准。因5%的老年人可阳性。且在许多其他疾病中可出现。如自身免疫性疾病：干燥综合症、红斑狼疮等。感染性疾病;感染性心内膜炎、结核等均可出现此项试验阳性。持续高滴度的类风湿因子，常提示类风湿疾病在活动期，且骨侵蚀发生率高。健康成人高滴度IgMl类风湿因子阳性是发生类风湿病危险信号。 2.血沉：活动期明显增快，随着疾病的好转而下降。可作为药物治疗效果判断指标之一。但血沉不是活动期的特异性指标，其他疾病也可引起此项指标升高。 3.C反应蛋白。是炎性反应性蛋白之一。本病C反应蛋白普遍升高。 4.贫血：活动期可有血色素偏低，白细胞减少，或升高，血小板升高等血常规变化。 5.抗核抗体：传统认为抗细胞核内成分的抗体为抗核抗体。实验室常以抗核抗体谱来反应此项检查的阳性率。在免疫系统疾病中阳性率高。 6.滑液检查：滑液多为半透明或不透明，依据蛋白、细胞、及脱落的滑膜及软骨含量不同由黄色到黄绿色，细胞计数在50000-100000之间，中性粒细胞占50%-90%。 放射性检查：MRI对关节某些结构显示更加清楚。X线片仍是类风湿性关节炎诊断与病情分期的重要指标。 1.正常或关节端骨质疏松。 2.除上述所见，还有关节软骨下囊样变破坏或骨侵蚀改变。 3.明显的关节软骨下囊性变破坏，关节间隙变窄，关节半脱位等畸形。 4.除2.3期改变外，关节呈纤维性或呈骨性强直。 诊断;根据患者的病史，症状、体征及X片检查不难诊断。但以单侧关节类风湿性关节炎仅靠病史、临床症状、体征不能确诊，必须再进行病理学和细菌学检查以排除其他比较常见的单关节疾病。如结核，化脓性关节炎，骨性关节炎等。 鉴别诊断：1.强直性脊柱炎。 2.系统性红斑狼疮。可用连续监测抗核抗体阳性一般为类风湿性关节炎。 3.风湿性关节炎：一般为急性发作。红、肿、热、痛、游走性。等特征。 4.骨性关节炎。 5.痛风性关节炎。 6.感染性关节炎。 7.色素绒毛结节性关节炎。 1987年修订的类风湿性关节炎诊断标准： 晨僵：至少1小时。（大于6周）。2.多关节炎：14个关节中大于3个同时肿胀或积液。3.手关节炎：腕关节，指掌关节，指间关节，肿胀（大于6周）。4.对称关节炎。5.皮下结节。6.X线片检查。7.类风湿因子： 具备以上4条或4条以上就可诊断。 治疗：1.患者教育。2.早期治疗。3.联合用药。4.方案个体化。5.功能活动。 西医的治疗方法对以免疫抑制剂+非甾体止痛药为主要治疗方法；或大量的皮质激素治疗。药物为：甲氨喋呤7.5-15mgQW;柳氮磺吡啶1000mgBid-Tid；来氟米特10*20mgqd；氯喹250mg