急性病毒性肝炎案例分析.ppt

病历分析 主讲人：李蓉 患者基本情况 男性，35岁 症状：乏力，纳差，尿黄，眼黄， 腹痛 查体 体温：39℃ 脉搏：108次/min 呼吸： 22次/min 血压 ：100/70mmHg。 急性热病容，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。牙龈出血，全身浅表淋巴结无肿大。腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区叩痛，移动性浊音(±)。 实验室检查： 抗-HBV IgM(+)、总胆红素357.3μmol/L（正常参考值1.7-17.2μmol/L）、直接胆红素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰转肽酶311U/L（11-50 U/L） 、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L（8-40 U/L）、丙氨酸氨基转移酶 477U/L（8-35 U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30 g,/L）、白细胞4.1×109/L(4-10×109/L)、红细胞3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)、血小板53×109/L(100-300×109/L)、血红蛋白115g/L(12-16g/L)、中性粒细胞45%(50-70%)、淋巴细胞55%(20-40%)、凝血酶原活动度23%、总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)。 B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见异常。 诊治经过： 入院初步诊断： (1)急性病毒性肝炎； (2)发热原因待查。 治疗： 给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。入院1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急促、少尿，继之无尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点。实验室检查：尿素氮 186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108 mmol/L），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)，血钠132mmol/L(135-155 mmol/L)。 。 脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅δ波。经对症支持治疗，因呕血、便血、昏迷于入院后第3天抢救无效，宣告临床死亡 强化降压可能增加冠心病风险 肝切片：肝细胞出现弥漫性大片坏死，坏死从肝小叶中央开始并迅速向四周扩展，无明显再生现象 脑回增宽，水肿 思考题 请问患者的主要疾病是什么？ 其他脏器的病变有什么？你的诊断依据是什么？各脏器病变的关系怎么样？ 患者的主要疾病是 急性重型乙型病毒性肝炎合并肝性脑病、脑水肿、脑疝、黄疸、胸腔、腹腔积液、肝功能衰竭。 大脑的病变 脑回增宽，水肿 依据 肝功能障碍，高血氨症，血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面，氨在大脑中的去毒性作用中，氨与α-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。α-酮戊二酸是三酸循环中的重要中间产物，缺少则使大脑细胞的能量供应不足，导致不能维持正常功能。谷氨酸，谷氨酰胺增多，渗透压增大引起脑水肿 肝的病变 被膜皱缩，质地柔软；充血出血；肝细胞出现弥漫性大片坏死，坏死从肝小叶中央开始并迅速向四周扩展，无明显再生现象 肾的病变 苍白，肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物 依据 血中肌酐浓度升高 2.该病例的病原体是什么？根据其形态和免疫学特征，说明目前临床常用的检查方法的原理，并请结合所提供的病例分析其致病机制 病原体 乙型肝炎病毒 形态学及免疫学特征 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。 HBV只有3200bp，是一个相当小的病毒。其基因组共有四个ORF，编码以下一些蛋白：Core蛋白和pre-core蛋白，Pol蛋白，X蛋白，以及S蛋白（L，M，S）。Core是核衣壳蛋白；Pre-core现在不知道有何功能，它对病毒的复制不是必要的，但是可能与抑制宿主的免疫反应有关；X蛋白对病毒复制是重要的，还与肝癌的发生有关；S蛋白是病毒的包膜蛋白，与病毒进入细胞有关。 检验乙肝的方法 乙肝的检查方法1、乙肝的检查首先要进行影像学检查，比如B超彩超等，通过定期检查B超或者彩超,可了解肝脏大小形态、回声情况、门脉内径、脾脏厚度和有无腹水，可以判定病情是否向肝硬化方向转变，或有无占位病变发生。 乙肝的检查方法2、乙肝的检查主要检查的是肝功能。肝功能的指标主要有谷丙转氨酶、