涉水产品卫生许可批件申请表及示范文本 - 广西壮族自治区卫生和计划 .docVIP

受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 卫生许可 申 请 表 申报单位卫生和计划生育委员会制 填表说明 1本申请表及企业提交的申报资料均需一式份。 2申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。 4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由填写。 5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。 企业名称 企业地址 邮 编 生产地址 邮 编 企业法定代表人 企业性质 从业人数 负责人/联系人 联系电话 传真电话 申请许可范围 已批准许可项目* 申 请 单 位 保 证 书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 需要说明的事项及有助于申报的其它资料 受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 卫生许可 申 请 表 申报单位XXXX制管有限公司 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制  企业名称 XXXX制管有限公司 企业地址 南宁市×××路80号 邮 编 530021 生产地址 南宁市×××路80号 邮 编 530021 企业法定代表人 楚铮 企 业 性 质 有限公司 从业人数 12 负责人/联系人 申请许可范围 生产销售贯通牌给水用聚氯乙烯(PVC)管材(规格：Φ20mm-Φ400mm，塑料袋外包装) 已批准许可项目* 无 申 请 单 位 保 证 书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章： 法定代表人签字：楚铮 XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日 需要说明的事项及有助于申报的其它资料 申请涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件 填写指南及注意事项 1、《涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件申请表》 (1)填写的单位名称、单位地址、经济性质、法定代表人等应与工商营业执照核准的一致； (2)填写的产品名称应准确，应包括产品名称全称、规格及使用的包装材料。产品名称全称包括商标名、通用名、属性名三部分，如彩虹牌给水用聚氯乙烯(PVC)管材；产品类别应按涉及饮用水卫生安全产品目录分类填写，如输配水设备；规格和型号应与生产相适应的规格及型号填写，如Φ20mm～Φ400mm。 (3)如有缺项，应填写“无”。 2、自治区卫生监督部门出具的具有相适应的生产能力现场审核意见 3、产品检验报告 ()检验申请表； ()检验受理通知书； ()产品说明书； ()产品样品采样记录； ()涉水产品委托采(封)样申请表。 (6)产品合格检验报告书 4、产品材料及配方 所有生产时加入的成分均应申报，包括随原料带入的热稳定剂、润滑剂等添加剂，配方中的成分应使用化学名称，不得使用商品名。 产品材料及配方应当按照以下内容填报(可根据具体情况增减)： ()管材和管件、机械部件、止水材料、水处理壳体 A材料成份(化学名及成份比例，以及主要原料质量等级)； B类型及规格； C适用范围(适用水压和供水类型)； D使用年限。 ()蓄水容器(如水箱等) A材料成份(化学名及成份比例)； B防护材料成份(化学名及成份比例)； C使用方法； D板块、胶条、支架的材质及组装要求； E材料的使用年限。 ()饮水机、供水设备、吸附和过滤组件 A功能； B水流程图； C各主要处理单元与所用材料的名称、规格、用量、使用年限； D适用水质范围； E技术参数。 ()水处理剂和散装水处理材料 A功能； B配方中主要成份(化学名及成份比例)； C适用范围； D有效期(消毒剂应提供稳定性试验报告)。 (5)水质处理器 A功能； B水处理工艺；C各主要处理单元与所用材料的名称(活性炭应写明活性炭的具体名称)、规格、用量、使用年限、品牌; D适用水质范围； E额定总净水量、净水流量和工作压力(反渗透处理装置应写明进水压力)。 (6)防护材料(如涂料等) A配方中主要成份(化学名及所占比例); B使