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新生儿心律失常 北京大学第三医院儿科 叶鸿瑁 新生儿心律失常概述 新生儿心律失常在临床上并不少见,国内外都有不少报道。国外Southal等观察3000例在医院出生的健康新生儿,出院前做常规10导联心电图,心律失常的发生率占1%。jones等报道1028例早期新生儿常规心电图检查,心律失常的发生率为4.28%。国内张凤薇等做3892例新生儿心电图检查,心律失常的发生率为0.46%。以上心电图异常的统计皆未将窦性心动过速和窦性心律不齐计算在内,因为二者在多数情况下无重要临床意义。近年来由于心电监护和24小时动态心电图(Holter)的应用,新生儿心律失常的发现率增加,有人报道可达13%。 【新生儿心律失常的病因】 新生儿心律失常可发生于宫内或生后,宫内发生时称为胎儿心律失常,出生后发生心律失常的病因是多方面的,常见病因如下: 1.各种器质心脏病如先天性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病等。 2.各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。 3.新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因。其它围产因素(即胎儿分娩前后母亲和胎儿的异常)如孕母产前及产程中用药、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等皆可引起心律失常。 4.水电解质平衡紊乱如低血钾、高血钾、低血钙、酸中毒等及某些药物如洋地黄等。 5.新生儿心导管检查及心外科手术。 6.健康新生儿可以发生心律失常.其原因可能与其传导系统发育不成熟有关。 【新生儿心律失常的类型和发病特点】 新生儿室上性心律失常较室性多见,年长儿及成人则以室性心律失常占多数。刘薇庭等报道73例新生儿心律失常中,室上性心律失常占多数,共49.3%,各种类型的传导阻滞占26.02%,而室性心律失常仅占10.46%。新生儿时期比较常见的心律失常有:窦性心动过速、窦性心律不齐(以上两种心律失常临床病理意义不大,故多不统计在内)、窦性心动过缓、房性及结区性早搏、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等。 新生儿心律失常的发病特点: 1.功能性及暂时性心律失常多见。 2.预后较年长儿及成年人好。 3.心律失常的预后取决于引起心律失常的原发病。 新生儿心律失常多为功能性及暂时性,但也有少数严重心律失常。阵发性室上性心动过速多发生在无器质性心脏病的婴儿,但发作时心率达230~250次/分,可引起急性充血性心力衰竭,如不及时救治,可致死亡。因此被称为需要急救处理的良性心律失常。阵发性室性心动过速、心室扑动及颤动、窦性停搏、窦房阻滞及严重房室传导阻滞等可见于严重器质性心脏病或严重全身性疾病的终末期,也可见于严重缺氧、酸中毒、电解质紊乱或药物(如洋地黄)中毒。有人报道,新生儿猝死综合征中10%为心律失常引起。因此对新生儿心律失常不可掉以轻心,应密切观察,积极治疗。 以下介绍几种常见的心律失常： 由于新生儿窦房结发育不成熟,过渡细胞少,对起搏细胞的滤过和调节作用差,致使窦房结发出的激动不能受到有效的调节和控制,因此新生儿窦房结的起搏频率不稳定,变化大。 (一)窦性心动过速 新生儿窦房结发放激动过速,频率超过正常范围上限称为窦性心动过速。 【诊断】 1.心率超过新生儿正常值上限。一般认为足月儿窦性心率上限为179~190次/分,早产儿上限为195次/分。新生儿窦性心动过速时心率可达200~220次/分。 2.心电图应具备窦性心律的特点: (1)P波按规律发生,为窦性P波,即在I、II、aVF导联直立,aVR导联倒置。同一导联P波形状相同。 (2)P-R间期不短于0.08秒(新生儿正常P-R间期最低限)。 (3)同一导联R-R间期差0.12秒。 【临床意义】 1.新生儿窦性心动过速多为交感神经兴奋性增高,体内肾上腺素活性增强的结果,常见于健康新生儿于哭叫、活动、喂奶后。 2.新生儿发热、贫血、各种感染、休克、心力衰竭及某些药物如阿托品、肾上腺素等应用后。 3.某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等。 【治疗】 新生儿窦性心动过速多见于健康儿,一般不需治疗,如为某些疾病引起者应治疗原发病 (二)窦性心动过缓 新生儿窦房结发放激动过缓,频率低于正常范围下限称为窦性心动过缓。 【诊断】 1.心率低于新生儿正常值下限。一般认为足月儿窦性心率下限为90次/分。 有报道足月儿入睡时心率可慢至70次/分。早产儿略低于足月儿。 2.心电图具备窦性心律的特点,见窦性心动过速。 【临床意义】 新生儿窦性心动过缓多为副交感神经兴奋性增高所致,也可由窦房结异常引起,见于以下情况: 1.正常新生儿的某些生理活动如打嗝、呵欠、排便等可引起窦性心动过缓,小的早产儿甚至鼻饲时也可有明显的窦性心动过缓。刺激副交感神经如压迫前囱、眼球、刺激鼻咽部、颈动脉