2008年6月26日急诊科查房记录.doc

2008年6月26日急诊科查房记录（药剂部分） 参加人员：全体急诊科医护人员、余绍清业务院长、刘昌建主任、季宏伟科长、颜国富主任、程秋平主任、胡萍萍主任、黎春晖 主 持 人：季宏伟科长 地 点：急诊科医生办公室 发 言 人：黎春晖 (一)36床，侯桂英，女，65岁，反复胸闷心悸半年，复发伴加重十天入院，入院时T：38℃，P：103次/分，R：24次/分，BP：160/80mmHg。心界向左下扩大，心率103次/分，律不齐，可闻及室性早搏6-8次/分，心尖区可闻及收缩期II级吹风样杂音。心电图示：窦性心动过速，多发性室上性期外收缩，左室肥大。X线胸片示右上肺肺炎、心脏增大。既往有类风湿性关节炎，高血压，血吸虫病史。入院诊断：1、甲心病？2、心律失常、心功能II级予以倍他乐克25mg PO Bid，利多卡因静滴，口服稳心颗粒控制室性心律失常；卡托普利25mg PO Bid，控制血压，鲁南欣康口服，刺五加注静滴扩冠保护心肌。老年女性患者怕热多汗，心悸乏力，不明原因消瘦，高代谢综合征，甲状腺肿大，心脏扩大，出现室性早博，既往有高血压病史，应考虑甲心病、高心病、心律失常。鉴于T3、T4检查结果未出来，甲心病诊断不排除。目前治疗主要是对症治疗，控制心室律。宜选用β受体阻滞剂倍他乐克。①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，抑制交感神经兴奋性。②阻断外周组织T4向T3转化，可较快控制甲亢的临床症状。③倍他乐克为选择性β1受体阻断剂，对支气管疾病，患者不受影响。④β-受体阻滞剂具有迅速减慢心率，缩小脉压差，减少心排血量作用，具抗心律失常作用，对控制心室率有明确效果。⑤由于甲亢所致代谢率增加，倍他乐克应用剂量相对要增大。根据循证医学验证β-受体阻滞剂剂量要小剂量开始使用，逐渐增大至适宜剂量后维持治疗。倍他乐克25mg PO Bid对甲亢高代谢综合征患者，剂量偏小。可在此剂量服用3-4周后增至37.5mg Bid，再使用3-4周后50mg PO Bid待，增至适宜剂量后，维持治疗。⑥对甲亢室性心律失常，胺碘酮忌用。因本品每200mg含碘94.4mg，长期服用可致甲状腺功能亢进，血中T4及rT3升高，因此胺碘酮禁用于甲亢患者。⑦利多卡因主要用于转复和预防室性快速性心律失常，对室上性心律失常疗效差，且利多卡因无抑制交感神经兴奋性作用，及阻断外周组织T4向T3转化作用，因此对甲心病所致多发性室上性期外收缩不主张使用。建议停用利多卡因。⑧待T3、T4检查结果出来后，甲亢确诊后选用抗甲状腺药。丙基硫氧嘧啶100mg PO tid，待甲亢控制后减量至维持量25-100mg/d，疗程2年左右。用药期间，注意粒细胞减少症。可配合维生素B4片口服以升白细胞。 (二)2床赵小年，女，36岁，因颜面及全身皮肤搔痒，皮疹一天，于08.6.24入院，入院时查T：38.9℃，P100次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，全身皮肤斑疹，压之褪色，无明显压痛，咽部稍红，扁桃体不大，双肺呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音。实验检查血象WBC6.5×109/L，N0.82 Pt170×1012/L。胸片：支气管炎并右下肺感染。入院诊断过敏性紫癜？右下肺炎。 过敏性紫癜的诊断不明确①过敏性紫癜皮疹一般无搔痒。②过敏性紫癜局限于四肢，尤其是下肢及臀部，颜面及躯干部极少受累及。③过敏性紫癜常成批反复发生、呈对称性分布，深红色，压之褪色。④过敏性紫癜常伴有腹部症状（腹痛、恶心、呕吐、呕血等）；或关节病变（关节肿胀、疼痛、功能障碍）；或肾损害（出现血尿、蛋白、管型尿）。⑤毛细血管脆性试验阳性，患者以上几点都不符合，过敏性紫癜诊断不确定，可排除。患者病前有染发史，一周前患过感冒有外院药物治疗史（具体用药不详），考虑染发剂、药物或其它过敏性物质所致过敏性皮炎或药诊。 治疗上(一)抗组胺可选：氯雷他啶、阿司咪唑等及静脉注射钙剂。 (二)改善血管通透性，Vc以大剂量5-10g/d，静脉注射疗效较好，持续用药5-7日。同时配合曲克芦丁20mg及安络血5mg，口服，一天三次，改善毛细血管通透性和脆性，减少毛细血管渗血、水肿。 (三)应用糖皮激素，有抑制抗原抗体反应，减少炎症渗出，抗炎、抗毒、免疫抑制，抗过敏作用。强的松30mg/d晨起顿服，也可用地塞米松5-10mg/d静滴，症状减轻后改口服，疗程不超过30天。 (四)右下肺炎，抗感染治疗，可选用第三代头孢菌素或呼吸氟喹诺酮类药。但需注意头孢曲松不宜与静脉注射钙剂同用，以免形成沉淀，造成血栓。同时避免氟喹诺酮类药与抗病毒炎琥宁制剂同用，以免形成沉淀造成严重不良反应。 黎 春 晖 二OO八年六月二十六日 4